23 ноября 2009
Рекомендации Формулярного комитета РАМН "Как лечить пневмонию при
гриппе A(H1N1)"
Формулярный комитет при Президиуме Российской академии медицинских наук
Рекомендации «Как лечить пневмонию при гриппе A(H1N1)»
Дорогие друзья, коллеги!
По официальным сообщениям волна вирусных инфекций пошла на убыль, но не
исключена вторая волна подъема
заболеваемости. Наиболее тяжелым, хотя и нечастым осложнением вирусных
инфекций в данный момент, является
пневмония. Эти пневмонии носят «молниеносный» характер и быстро приводят к
летальному исходу. От коллег из других
регионов страны стало ясно, что подобные пневмонии сейчас не редкость и
однозначно связаны с подъемом
заболеваемости гриппом и ОРЗ.
На заседании пульмонологической секции Московского общества терапевтов
(МГНОТ) член-корреспондент РАМН
Б.П.Богомолов, профессора А.В.Девяткин и В.Е.Ноников доложили свои
наблюдения больных со стереотипными тяжелыми
пневмониями, поступивших в клинику за последние недели. Из 4-х случаев в
одном идентифицировано наличие вируса
A(H1N1), в других случаях определения не проводились. Несмотря на крайнюю
тяжесть состояния, у всех был
благоприятный исход.
Имеются принципиальные различия в терапии с «обычными» пневмониями,
позволившие сохранить жизнь пациентам.
Несмотря на то, что рекомендации основаны лишь об отдельных наблюдениях,
необходимость их доведения до
медицинской общественности не вызывает сомнений. Рекомендации не могут
восприниматься как «обязательные к
действию».
Несколько отличительных характеристик этой пневмонии: тотальное поражение
ткани легкого (крупозная) с
геморрагическим пропитыванием (по описаниям секций других больных) - такая
картина возможна при стрептококковой
пневмонии, хотя данные о возбудителях у авторов в настоящее время нет.
Пневмония развивается не сразу, чаще чем
через неделю после начала заболевания; вполне вероятно, что она вторична и
обусловлена не вирусами, а бактериями.
Крайне выражена дыхательная недостаточность - и клинически, и по газам крови
кислородное голодание. И
лабораторно, и клинически выражен ДВС-синдром, сопровождающийся в некоторых
случаях дистресс-синдромом и
полиорганной недостаточностью.
Особенности терапии:
- Оксигенация через назальный катетер круглосуточно, при недостаточной
эффективности - перевод на ИВЛ.
- Гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки под кожу живота (4 раза в сутки по 5
тыс. ЕД) либо инфузаматом, капельно или
ежечасовыми внутривенными инъекциями. При такой дозе необходим контроль
показателей свертывания (АЧТВ, времени
свертывания, если нет АЧТВ) - оно не должно увеличиваться более чем в 2 раза
по сравнению с нормой. Вместо
гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, в терапевтических
дозировках.
- При выраженном геморрагическом синдроме, дистресс-синдроме,
полиорганной недостаточности переливается
свежезамороженная плазма не менее 500 мл\сутки (при наличии кровотечения в
объемах, останавливающих
кровотечение).
- При появлении полиорганной недостаточности проводится плазмаферез
(эксфузия до 1 литра в сутки,
замещение свежезамороженной плазмой).
- Антибиотики внутривенно в обычных дозах с учетом особенностей
пациента: цефалоспорины или защищенные
аминопенициллины в сочетании с фторхинолонами; цефалоспорины или защищенные
аминопенициллины внутривенно +
перорально макролиды или доксициклин. При крайне тяжелом течении возможен
переход на брендовые препараты
широкого спектра (карбапенемы+ «респираторные» фторхинолоны).
- При сосудистой недостаточности - прессорные амины, стероиды.
- Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
- Симптоматическая терапия: при продуктвивном кашле - муколитики
(бромгексин, лазолван, флуимуцил), при
приступах непродуктивного коклюшеподобного кашля - коделак; терапия
сопутствующих заболеваний.
- Эффект от проводимой терапии наступает не раньше 3-х суток, но в
этот период происходит стабилизация
состояния больных.
Изменения и уточнения ситуации вы можете посмотреть
по ссылке, здесь же
можно оставить и свои наблюдения или предложения.
Председатель Формулярного комитета, академик РАН и РАМН, профессор
А.И.Воробьев
Подготовил профессор П.А.Воробьев |
