- Мы как-то обратились к В.Г.Кукесу с просьбой рассказать про фармакогенетику. Честно говоря, комментарии были суховаты. У Вас ведь не просто теоретический интерес к высокой науке, у Вас огромное число так называемых "малых народов", "народов Севера".

- Тема очень интересная, она интересна и глобально для всех, она интересна и для тех, кто общается с этносами. На территории Хабаровского края проживает 8 коренных малочисленных народов. Раньше, во всем Советском Союзе было 26, сейчас по последнему постановлению, которое подписал Председатель Правительства в апреле 2006 г. - 40 народов относится к группе коренных малочисленных. Общее число граждан, отнесенных к этим народам где-то 24000. Почему эта проблема, - фармакогенетика - для них чрезвычайно важна и актуальна. Чем меньше людей в этносе, тем меньше у этноса шансов на дальнейшее успешное выживание. При стандартном подходе к организации медицинской помощи все то, что сегодня имеет медицина, не всегда работает. Почему? А потому, что системы биотрансформации лекарственных препаратов имеют определенные особенности. И эти особенности привязаны к этносу.
Владимир Григорьевич Кукес, в свое время благословил меня на эти интересные работы, с его непосредственным участием мы писали первую программу изучения особенностей биотрансформации ксенобиотиков у коренного и пришлого населения, и при его научном руководстве я выполнял докторскую диссертацию по этой проблематике. Сегодня у него прекрасный ученик - Дмитрий Алексеевич Сычев, выполнил такую же работу, в том числе с привлечением данных по Чукотскому автономному округу.
Для нас это имеет не теоретическое, а сугубо практическое значение. Есть такой тип метаболизма, как ацетилирование. Ацетилируется в организме такой препарат, как изониазид, он даже используется как тест-препарат для проверки быстрый или медленный "ацетилятор" конкретный пациент. Изониазид по-прежнему остается одним из основных препаратов для лечения туберкулеза. И если люди быстрые ацетиляторы, что происходит со стандартной принятой дозой изониазида? Она очень быстро метаболизируется и выводится. Раньше говорили, что это не влияет на эффективность лечения, но мы видим другую картину. И сегодня есть данные, убедительно свидетельствующие о том, что быстрые ацетиляторы, а среди коренных малочисленных народов их где-то порядка 90-95% получают фактически неэффективную терапию. То есть это люди, у которых разрушение изониазида происходит чрезвычайно быстро, они плохо сегодня лечатся.
А почему мы занялись именно этим? Да туберкулез проблема номер один сегодня для малочисленных народов. Это была исходная позиция почему мы начали изучать фармакогенетику, и вышли на удивительные результаты. По малочисленным народам Севера данных о частоте распределения быстрых и медленных ацетиляторов раньше не было, мы получили эти данные впервые. Были только ссылки на эскимосов Гренландии, на японцев, китайцев. У нас занимался этим только Лильин в Центральной России. Были отдельные работы, но они не касались популяционных исследований. А так "московская популяция" - этот термин из работ Лильина, мы этот термин используем.

- Но это ведь получается принципиальная разница: одно дело, когда народ в "Вавилонской башне" - Москве, где у каждого человека надо что-то определять, чтобы что-то сделать. Другое дело, если Вы говорите, что есть некий народ, компактно проживающий, где 90% таких людей и в этом случае у таких людей у всех надо менять тактику лечения.

- Мы к этому пришли. Когда начинали исследование мы же этого не знали, нам было просто интересно посмотреть, есть ли что-то. И выяснили что есть. В европейской популяции быстрые и медленные ацетиляторы примерно половина на половину. То есть этому дал - угадал, этому дал - не угадал. Как мы в таких случаях говорим? Ну, наверно, неправильно принимал, наверно еще что-то, может, нарушал режим, сейчас еще говорят - препарат был фальсифицирован и поэтому эффекта нет. А у малых народов все это не спишешь на нарушения режима и прочее. Порядка 90-95% - это быстрые ацетиляторы, значит препараты, которые им назначают и которые метаболизируются путем ацетилирования, должны корригироваться.
А медленные ацетиляторы. Это ведь тоже проблема. Тот же самый изониазид медленно разрушается у некоторых людей, накапливается в организме и появляются токсические проявления. Откуда полиневриты, откуда гепатиты? Да отсюда.
Ни там хорошего эффекта, ни здесь хорошего эффекта. Значит необходимо разрабатывать "индивидуальный подход" к лечению людей с особенностями метаболического статуса, который генетически регулируется. И сегодня фармакогенетика это не просто теоретические измышления клинических фармакологов и биологов, это насущная практическая потребность, особенно для тех территорий, где есть особенности в национальном составе. Россия-то наша вся представляет конгломерат народов… Вот Северный Кавказ: профессор Батурин стал заниматься этими проблемами на Северном Кавказе. Он получает тоже интереснейшие результаты.

- А в Татарии, Башкирии?

- Есть и там, есть работы по Башкартостану. Для всей России это очень важно. Поэтому мы вносим в Минздравсоцразвития предложение разработать стандарты проведения фармакогенетических исследований. Мы понимаем, что должны принять активное в этом участие, но так в России устроено, что если не скажут медицинские руководители сверху, что этим нужно заниматься, никто поддерживать не будет. То есть мы локально в своей лаборатории это сделаем и В.Г.Кукес в Москве это сделает, профессор Батурин в Ставрополе сделает, но в целом мы ничего не получим. А нам бы хотелось, чтобы это все работало сегодня на всех, для кого это все важно.

- А кроме изониазида еще какие препараты сюда относятся?

- Сульфаниламиды, бензодиазепины. Думаю, что спектр будет постепенно расширяться.

- Наверно все препараты уже известны?

- Нет, конечно. Кто бы занимался изучением всех препаратов как они метаболизируются через какую систему. Вы же знаете, как изучаются препараты: препарат ввели, столько-то вывелось. Изучением, через какую систему метаболизируется не проводится.

- Я думал это изучается.

- Да ну нет. Изучается, но не сразу и не по полной программе, иначе фирмы бы никогда не вывели препараты на регистрацию. Это же какой объем исследований! Учитывая, что мы огромное количество препаратов, которые создавались в прошлом веке, применяем до сих пор, по ним вообще данных не найдете. А современные препараты - берем инструкцию и читаем, скажем система цитохромов, сегодня это изучается, но не в полном объеме. Мы такой информацией не располагаем, может быть, она в досье где-то лежит в регистрационных органах, но не уверен. И поэтому нам приходится повторять, возвращаться, изучать.

- Мало того, что нужно генетику изучить, нужно и все препараты прошерстить.

- По хорошему доказательная медицина предполагает, что все то, что не доказано, должно пройти соответствующую проверку.

- Ну кроме ацетилирования есть же еще вопросы рецепторов, генетически детерминированных…

- Есть, и сегодня об этом широко говорят. В познании еще бесконечно много того, что надо изучить.

- То есть Вы наступили только на кончик хвоста?

- Совершенно верно, мы в самом начале этой длинной, интересной и очень важной цепочки проблем. Когда мы посмотрели, сколько быстрых и медленных ацетиляторов, мы решили выяснить, а влияет ли тип ацетилирования на картину и частоту встречаемости заболевания, на тяжесть его течения? И мы нашли интересные данные: при ряде заболеваний у быстрых ацетиляторов имеется весьма своеобразная картина. Например, пневмония у детей - быстрых ацетиляторов и начало быстрое, если мы начинаем лечить правильно, в соответствии со стандартами, как сейчас принято говорить, очень быстрое исчезновение симптоматики, в том числе восстановление лабораторных показателей. У медленных ацетиляторов начало медленное, затяжное и точно такое же медленное исчезновение симптоматики. В результате на 2-3 дня пребывание в стационаре для медленных ацетиляторов длиннее. Это важно сегодня для тех, кто планирует расходы на лечение? Я думаю что важно. Этому 3 дня, да этому…

- Думаю, что в Москве, где фивти-фивти, не важно - все нивелируется. А там, где компактное проживание - наверно.

- Более того, мы не должны забывать, что придут ведь у нас еще из страховой компании и скажут: "Вы ребята что-то не так делаете, лечите не так, не вписываетесь в стандарт, почему у вас люди лежат больше? Опять же, когда мы говорим о высокой миссии врача лечить эффективно и безопасно, мы должны понимать, что за этим еще и экономические расходы. Растратили, значит, кому-то этих денег не достанется.
Здесь все перекрещивается: биология и медицина, уровень подготовки специалиста, который должен понимать, что не все зависит от фальсификатов и нарушения режима пациентом, экономика.
Мы посмотрели пневмонии, мы посмотрели инфекционные болезни (шигеллезы), у акушеров-гинекологов их патологию, в офтальмологии посмотрели, в травматологии посмотрели и еще смотреть да смотреть. Но самый-то главный вывод из всего этого, что мы должны изучать это, корригировать назначение лекарственной терапии и прогнозировать возможное течение заболевания у людей с особым статусом метаболическим.
Думаю, что по другим направлениям изучения метаболизма лекарств мы получим тоже не менее интересные результаты. Данные, опубликованные сотрудниками В.Г.Кукеса по Чукотке - интереснейшие - и по варфарину и по препаратам применяющимся при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Все это убедительно подтверждает, что мы сегодня поднимаем интереснейший пласт медико-биологических проблем, которые касаются вопросов организации и осуществления медицинской помощи.

- Спускаемся на землю. Вот 3 года назад вышел приказ по развитию клинической фармакологии. В этом приказе заложено в размере половины строки создание фармакогенетических лабораторий.

- На Дальнем Востоке практически не выполнен приказ.

- А где-нибудь он выполнен? Может, эти лаборатории пока еще не нужны? Может, пока это просто наука?

- Я ведь уже сказал, что уже посмотрели и доказали, - это имеет существенное значение для эффективности лечения, для безопасности лечения и для планирования затрат. Люди просто недопонимают важность и значимость этой проблемы.

- Вот поступает больной с пневмонией и что - я ему должен определить тип ацетилирования?

- Это сейчас имеет существенное значение для малочисленных народов в обязательном порядке, я бы сказал.

- Так если Вы говорите, что там 90%, так что там определять?

- Так оставшимся 10% не безразлично в 10 он процентах или в 90. Он хотел бы получить эффективное лечение и врач должен ему объяснить, что он себя плохо чувствует не потому, что его плохо лечат, а потому, что есть особенность течения заболевания. И если Иванов уйдет через неделю, а Петров через 1,5 недели, то все нормально, все вписывается. Люди должны знать, почему это происходит.

- У варфарина особенности генетические, а еще у каких препаратов?

- Антиаритмики

- А ингибиторы АПФ?

- Уже получены у нас первые данные, но мы идем дальше, и сейчас есть тесты, которые определяют индивидуальные особенности тех систем, которые реагируют на ингибиторы АПФ. Мы уже получили первые результаты у малочисленных народов.

- Известно, что желтая раса иначе реагирует на ингибиторы АПФ.

- Желтая раса полиморфна…

- Вы же говорите про "московскую популяцию". Поэтому пока говорим о желтой, белой, черной расе хотя бы. Вроде бы желтые реагируют по-другому на ингибиторы АПФ, чем белые. И черные тоже.

- Более того, в Американских рекомендациях по лечению гипертонии есть специальные приписки, чтобы лечащие врачи обращали внимание на реакцию пациентов с темным цветом кожи. Это официально утвержденные рекомендации. А мы все сомневаемся.

- Тут Ку-клукс-клан не проглядывает?

- Мы должны разделять равенство всех перед законом, равные права и обязанности и различное внутренне устройство человека в определенных границах, когда это не выходит за патологию. А патологию мы тоже должны знать, и фармакогенетика занимается этим. У нас были интересные больные, которые своеобразно реагировали на введение лекарственного препарата, и никто вокруг не мог понять, что же происходит. Почему обычный, банальный препарат вызывает такую реакцию? Обратились к нам за консультацией, мы диагностировали энзимопатию. Я еще раз подчеркиваю, что человеку без разницы с какой частотой его особенность встречается в мире…

- То, что раньше все называли аллергией…

- Идиосинкразией, когда непонятно почему. Аллергическая реакция, в основе конфликт антиген-антитело. А вот когда вроде и не должно быть реакции такой, а она есть… Некоторые говорят: "Ну Вы наверно, ели что-то, вспомните что Вы ели". Сегодня мы говорим, что, если у человека необычная реакция на лекарственные препараты, то не надо экспериментировать, не надо ему повторно давать их, потому что реакция может быть еще хуже.

- При этом еще накладывается возрастные изменения всасывания или метаболизма, изменения, связанны с почечной и печеночной патологией, половые, гормональные различия.

- Все это присутствует.

- Получается каша-мала.

- Совершенно верно, вот почему те, кто был задолго до нас, говорил об индивидуализации лечения, что нужно подходить всегда взвешенно, и может быть, поэтому они стали говорить про врачебное искусство. Слишком много привходящих факторов, которые надо иметь в виду. Мы-то сегодня уже можем кое-что разложить по полочкам и говорить о стандартизации, и что одно другому не противоречит. Слишком много факторов, которые надо учитывать. Когда мы чем-то пренебрегаем, то мы эффективного и безопасного лечения не получаем. Сегодня вопрос о безопасности проводимого лечения нужно все время выдвигать на одну из первых позиций.

- Вы знаете, чем отличается флорентийская школа живописи? Оказывается флорентийцы стали прорисовывать свои картины карандашом. Они вначале делали некий прообраз картины, а уже потом раскрашивали это красками. То, что Вы рассказываете - это сейчас именно прорисовывание карандашом: есть некое белое полотно, в котором мы ничего не понимаем (или Черный квадрат Малевича) и на нем карандашом начинают делать перспективу.

- Всякое сравнение может иметь свои плюсы и минусы, но если говорить по большому счету, то фармакогенетика, я думаю, это одно из перспективнейших и важнейших направлений. Мне представляется, что если сегодня не будем интенсивно развиваться в этом направлении, то завтра встретимся с огромным количеством серьезнейших проблем. Почему некоторые эффективные антигистаминные препараты, типа астемизола были запрещены, почему они у какой-то части вызывали нарушения сердечного ритма, вплоть даже до фатального исхода?

- И амидопирин можем вспомнить…

- Просто потому, что там все связано с особенностями метаболизма, отсутствием "нормальной" для большинства людей, схемы метаболизма. Препарат не разрушается, а действующее начало там как раз метаболит, в результате накапливается исходная субстанция, которая кардиотоксична. И вместо того, чтобы исчез аллергический ринит, он исчезает вместе с жизнью И ведь все выяснилось только тогда, когда начали изучать на генетическом уровне. И трагические события были, потому что не изучали, даже не предполагали, что такое надо изучать. Сегодня хорошо это знаем, все с облегчение вздохнули и сказали "Все, убираем препарат. Ищем другие более эффективные и безопасные".

- Вылезет другой, поскольку все равно систематически не изучаем.

- Вылезет. Но даже если бы мы приступили к систематическому изучению, пока наберется хороший блок данных… Но если это будет сидеть в голове у каждого, что всякая реакция это не потому, что больной нарушил режим, то уже будет настороженность.

- Ведь одна из основных задач системы, которую так и не построили в стране по сбору информации о побочных действиях лекарств, состоит в том, что тупое накопление на компьютере повторяющихся реакций, приводит к тому, что их начинают изучать. Потому что врач в жизни не увидит двух повторяющихся реакций. А когда их со всей страны стекаются сотни? Вы помните, конечно, историю с легионеллой: она была открыта в 40-е годы, но только когда появилось массовое заболевание, связанное с ней, только тогда отреагировало общество. Теперь мы знаем, что это атипичная форма пневмонии, тяжелейшая, но легко лечащаяся, к сожалению для тех, кто умер. Суммация фактов очень важна. И поэтому, нужно создавать эти центры по сбору информации о лекарственных осложнениях.

- Ну я надеюсь, что это дальнейшие шаги, которые мы будем здесь предпринимать у себя в Хабаровске и в Институте. Нам нужна поддержка научного сообщества и коллег в центре, потому что не все, что мы делаем одобряется. Не надо высовываться, - некоторые чиновники именно так и позиционируют свое отношение к нам. Надо развивать науку. Для того, чтобы наука развивалась нужны определенные вложения в нее. Я думаю, что тот коллектив, который в Институте есть, сегодня в принципе готов решать эти задачи. Нам нужны какие-то средства для развития материально-технической базы, в этом смысле мы очень надеемся на продолжающуюся поддержку губернатора.

Наиболее полная и достоверная информация по лекарствам для практикующих врачей – полностью бесплатно on-line!

Стандарты и протоколы по лечению более чем 500 заболеваний в стационаре, поликлинике, стационаре специализированных или высокотехнологических видов медицинской помощи.