Межрегиональная общественная организация
"Общество фармакоэкономических исследований"

Choose language:     Russian   English 

Подпишитесь на новости:

МОООФИ является российским отделением Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR)

МОООФИ является российским отделением Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Система оценки стандартизации медицинских технологий ФМБА России
Система оценки стандартизации медицинских технологий ФМБА России

clinicpharm

Магистратура «Управление
и экономика здравоохранения»

Российская медицинская ассоциация Пироговское движение врачей России

Кокрейновская библиотека
Кокрейновская библиотека

Фармакогенетика далекая и близкая
Беседа с ректором...

Интервью с руководителем Дальневосточного отделения и Хабаровского филиала, вице-президентом МОООФИ, ректором Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края, д.м.н., профессором Салаватом Шейховичем Сулеймановым.

- Мы как-то обратились к В.Г.Кукесу с просьбой рассказать про фармакогенетику. Честно говоря, комментарии были суховаты. У Вас ведь не просто теоретический интерес к высокой науке, у Вас огромное число так называемых "малых народов", "народов Севера".

- Тема очень интересная, она интересна и глобально для всех, она интересна и для тех, кто общается с этносами. На территории Хабаровского края проживает 8 коренных малочисленных народов. Раньше, во всем Советском Союзе было 26, сейчас по последнему постановлению, которое подписал Председатель Правительства в апреле 2006 г. - 40 народов относится к группе коренных малочисленных. Общее число граждан, отнесенных к этим народам где-то 24000. Почему эта проблема, - фармакогенетика - для них чрезвычайно важна и актуальна. Чем меньше людей в этносе, тем меньше у этноса шансов на дальнейшее успешное выживание. При стандартном подходе к организации медицинской помощи все то, что сегодня имеет медицина, не всегда работает. Почему? А потому, что системы биотрансформации лекарственных препаратов имеют определенные особенности. И эти особенности привязаны к этносу.
Владимир Григорьевич Кукес, в свое время благословил меня на эти интересные работы, с его непосредственным участием мы писали первую программу изучения особенностей биотрансформации ксенобиотиков у коренного и пришлого населения, и при его научном руководстве я выполнял докторскую диссертацию по этой проблематике. Сегодня у него прекрасный ученик - Дмитрий Алексеевич Сычев, выполнил такую же работу, в том числе с привлечением данных по Чукотскому автономному округу.
Для нас это имеет не теоретическое, а сугубо практическое значение. Есть такой тип метаболизма, как ацетилирование. Ацетилируется в организме такой препарат, как изониазид, он даже используется как тест-препарат для проверки быстрый или медленный "ацетилятор" конкретный пациент. Изониазид по-прежнему остается одним из основных препаратов для лечения туберкулеза. И если люди быстрые ацетиляторы, что происходит со стандартной принятой дозой изониазида? Она очень быстро метаболизируется и выводится. Раньше говорили, что это не влияет на эффективность лечения, но мы видим другую картину. И сегодня есть данные, убедительно свидетельствующие о том, что быстрые ацетиляторы, а среди коренных малочисленных народов их где-то порядка 90-95% получают фактически неэффективную терапию. То есть это люди, у которых разрушение изониазида происходит чрезвычайно быстро, они плохо сегодня лечатся.
А почему мы занялись именно этим? Да туберкулез проблема номер один сегодня для малочисленных народов. Это была исходная позиция почему мы начали изучать фармакогенетику, и вышли на удивительные результаты. По малочисленным народам Севера данных о частоте распределения быстрых и медленных ацетиляторов раньше не было, мы получили эти данные впервые. Были только ссылки на эскимосов Гренландии, на японцев, китайцев. У нас занимался этим только Лильин в Центральной России. Были отдельные работы, но они не касались популяционных исследований. А так "московская популяция" - этот термин из работ Лильина, мы этот термин используем.

- Но это ведь получается принципиальная разница: одно дело, когда народ в "Вавилонской башне" - Москве, где у каждого человека надо что-то определять, чтобы что-то сделать. Другое дело, если Вы говорите, что есть некий народ, компактно проживающий, где 90% таких людей и в этом случае у таких людей у всех надо менять тактику лечения.

- Мы к этому пришли. Когда начинали исследование мы же этого не знали, нам было просто интересно посмотреть, есть ли что-то. И выяснили что есть. В европейской популяции быстрые и медленные ацетиляторы примерно половина на половину. То есть этому дал - угадал, этому дал - не угадал. Как мы в таких случаях говорим? Ну, наверно, неправильно принимал, наверно еще что-то, может, нарушал режим, сейчас еще говорят - препарат был фальсифицирован и поэтому эффекта нет. А у малых народов все это не спишешь на нарушения режима и прочее. Порядка 90-95% - это быстрые ацетиляторы, значит препараты, которые им назначают и которые метаболизируются путем ацетилирования, должны корригироваться.
А медленные ацетиляторы. Это ведь тоже проблема. Тот же самый изониазид медленно разрушается у некоторых людей, накапливается в организме и появляются токсические проявления. Откуда полиневриты, откуда гепатиты? Да отсюда.
Ни там хорошего эффекта, ни здесь хорошего эффекта. Значит необходимо разрабатывать "индивидуальный подход" к лечению людей с особенностями метаболического статуса, который генетически регулируется. И сегодня фармакогенетика это не просто теоретические измышления клинических фармакологов и биологов, это насущная практическая потребность, особенно для тех территорий, где есть особенности в национальном составе. Россия-то наша вся представляет конгломерат народов… Вот Северный Кавказ: профессор Батурин стал заниматься этими проблемами на Северном Кавказе. Он получает тоже интереснейшие результаты.

- А в Татарии, Башкирии?

- Есть и там, есть работы по Башкартостану. Для всей России это очень важно. Поэтому мы вносим в Минздравсоцразвития предложение разработать стандарты проведения фармакогенетических исследований. Мы понимаем, что должны принять активное в этом участие, но так в России устроено, что если не скажут медицинские руководители сверху, что этим нужно заниматься, никто поддерживать не будет. То есть мы локально в своей лаборатории это сделаем и В.Г.Кукес в Москве это сделает, профессор Батурин в Ставрополе сделает, но в целом мы ничего не получим. А нам бы хотелось, чтобы это все работало сегодня на всех, для кого это все важно.

- А кроме изониазида еще какие препараты сюда относятся?

- Сульфаниламиды, бензодиазепины. Думаю, что спектр будет постепенно расширяться.

- Наверно все препараты уже известны?

- Нет, конечно. Кто бы занимался изучением всех препаратов как они метаболизируются через какую систему. Вы же знаете, как изучаются препараты: препарат ввели, столько-то вывелось. Изучением, через какую систему метаболизируется не проводится.

- Я думал это изучается.

- Да ну нет. Изучается, но не сразу и не по полной программе, иначе фирмы бы никогда не вывели препараты на регистрацию. Это же какой объем исследований! Учитывая, что мы огромное количество препаратов, которые создавались в прошлом веке, применяем до сих пор, по ним вообще данных не найдете. А современные препараты - берем инструкцию и читаем, скажем система цитохромов, сегодня это изучается, но не в полном объеме. Мы такой информацией не располагаем, может быть, она в досье где-то лежит в регистрационных органах, но не уверен. И поэтому нам приходится повторять, возвращаться, изучать.

- Мало того, что нужно генетику изучить, нужно и все препараты прошерстить.

- По хорошему доказательная медицина предполагает, что все то, что не доказано, должно пройти соответствующую проверку.

- Ну кроме ацетилирования есть же еще вопросы рецепторов, генетически детерминированных…

- Есть, и сегодня об этом широко говорят. В познании еще бесконечно много того, что надо изучить.

- То есть Вы наступили только на кончик хвоста?

- Совершенно верно, мы в самом начале этой длинной, интересной и очень важной цепочки проблем. Когда мы посмотрели, сколько быстрых и медленных ацетиляторов, мы решили выяснить, а влияет ли тип ацетилирования на картину и частоту встречаемости заболевания, на тяжесть его течения? И мы нашли интересные данные: при ряде заболеваний у быстрых ацетиляторов имеется весьма своеобразная картина. Например, пневмония у детей - быстрых ацетиляторов и начало быстрое, если мы начинаем лечить правильно, в соответствии со стандартами, как сейчас принято говорить, очень быстрое исчезновение симптоматики, в том числе восстановление лабораторных показателей. У медленных ацетиляторов начало медленное, затяжное и точно такое же медленное исчезновение симптоматики. В результате на 2-3 дня пребывание в стационаре для медленных ацетиляторов длиннее. Это важно сегодня для тех, кто планирует расходы на лечение? Я думаю что важно. Этому 3 дня, да этому…

- Думаю, что в Москве, где фивти-фивти, не важно - все нивелируется. А там, где компактное проживание - наверно.

- Более того, мы не должны забывать, что придут ведь у нас еще из страховой компании и скажут: "Вы ребята что-то не так делаете, лечите не так, не вписываетесь в стандарт, почему у вас люди лежат больше? Опять же, когда мы говорим о высокой миссии врача лечить эффективно и безопасно, мы должны понимать, что за этим еще и экономические расходы. Растратили, значит, кому-то этих денег не достанется.
Здесь все перекрещивается: биология и медицина, уровень подготовки специалиста, который должен понимать, что не все зависит от фальсификатов и нарушения режима пациентом, экономика.
Мы посмотрели пневмонии, мы посмотрели инфекционные болезни (шигеллезы), у акушеров-гинекологов их патологию, в офтальмологии посмотрели, в травматологии посмотрели и еще смотреть да смотреть. Но самый-то главный вывод из всего этого, что мы должны изучать это, корригировать назначение лекарственной терапии и прогнозировать возможное течение заболевания у людей с особым статусом метаболическим.
Думаю, что по другим направлениям изучения метаболизма лекарств мы получим тоже не менее интересные результаты. Данные, опубликованные сотрудниками В.Г.Кукеса по Чукотке - интереснейшие - и по варфарину и по препаратам применяющимся при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Все это убедительно подтверждает, что мы сегодня поднимаем интереснейший пласт медико-биологических проблем, которые касаются вопросов организации и осуществления медицинской помощи.

- Спускаемся на землю. Вот 3 года назад вышел приказ по развитию клинической фармакологии. В этом приказе заложено в размере половины строки создание фармакогенетических лабораторий.

- На Дальнем Востоке практически не выполнен приказ.

- А где-нибудь он выполнен? Может, эти лаборатории пока еще не нужны? Может, пока это просто наука?

- Я ведь уже сказал, что уже посмотрели и доказали, - это имеет существенное значение для эффективности лечения, для безопасности лечения и для планирования затрат. Люди просто недопонимают важность и значимость этой проблемы.

- Вот поступает больной с пневмонией и что - я ему должен определить тип ацетилирования?

- Это сейчас имеет существенное значение для малочисленных народов в обязательном порядке, я бы сказал.

- Так если Вы говорите, что там 90%, так что там определять?

- Так оставшимся 10% не безразлично в 10 он процентах или в 90. Он хотел бы получить эффективное лечение и врач должен ему объяснить, что он себя плохо чувствует не потому, что его плохо лечат, а потому, что есть особенность течения заболевания. И если Иванов уйдет через неделю, а Петров через 1,5 недели, то все нормально, все вписывается. Люди должны знать, почему это происходит.

- У варфарина особенности генетические, а еще у каких препаратов?

- Антиаритмики

- А ингибиторы АПФ?

- Уже получены у нас первые данные, но мы идем дальше, и сейчас есть тесты, которые определяют индивидуальные особенности тех систем, которые реагируют на ингибиторы АПФ. Мы уже получили первые результаты у малочисленных народов.

- Известно, что желтая раса иначе реагирует на ингибиторы АПФ.

- Желтая раса полиморфна…

- Вы же говорите про "московскую популяцию". Поэтому пока говорим о желтой, белой, черной расе хотя бы. Вроде бы желтые реагируют по-другому на ингибиторы АПФ, чем белые. И черные тоже.

- Более того, в Американских рекомендациях по лечению гипертонии есть специальные приписки, чтобы лечащие врачи обращали внимание на реакцию пациентов с темным цветом кожи. Это официально утвержденные рекомендации. А мы все сомневаемся.

- Тут Ку-клукс-клан не проглядывает?

- Мы должны разделять равенство всех перед законом, равные права и обязанности и различное внутренне устройство человека в определенных границах, когда это не выходит за патологию. А патологию мы тоже должны знать, и фармакогенетика занимается этим. У нас были интересные больные, которые своеобразно реагировали на введение лекарственного препарата, и никто вокруг не мог понять, что же происходит. Почему обычный, банальный препарат вызывает такую реакцию? Обратились к нам за консультацией, мы диагностировали энзимопатию. Я еще раз подчеркиваю, что человеку без разницы с какой частотой его особенность встречается в мире…

- То, что раньше все называли аллергией…

- Идиосинкразией, когда непонятно почему. Аллергическая реакция, в основе конфликт антиген-антитело. А вот когда вроде и не должно быть реакции такой, а она есть… Некоторые говорят: "Ну Вы наверно, ели что-то, вспомните что Вы ели". Сегодня мы говорим, что, если у человека необычная реакция на лекарственные препараты, то не надо экспериментировать, не надо ему повторно давать их, потому что реакция может быть еще хуже.

- При этом еще накладывается возрастные изменения всасывания или метаболизма, изменения, связанны с почечной и печеночной патологией, половые, гормональные различия.

- Все это присутствует.

- Получается каша-мала.

- Совершенно верно, вот почему те, кто был задолго до нас, говорил об индивидуализации лечения, что нужно подходить всегда взвешенно, и может быть, поэтому они стали говорить про врачебное искусство. Слишком много привходящих факторов, которые надо иметь в виду. Мы-то сегодня уже можем кое-что разложить по полочкам и говорить о стандартизации, и что одно другому не противоречит. Слишком много факторов, которые надо учитывать. Когда мы чем-то пренебрегаем, то мы эффективного и безопасного лечения не получаем. Сегодня вопрос о безопасности проводимого лечения нужно все время выдвигать на одну из первых позиций.

- Вы знаете, чем отличается флорентийская школа живописи? Оказывается флорентийцы стали прорисовывать свои картины карандашом. Они вначале делали некий прообраз картины, а уже потом раскрашивали это красками. То, что Вы рассказываете - это сейчас именно прорисовывание карандашом: есть некое белое полотно, в котором мы ничего не понимаем (или Черный квадрат Малевича) и на нем карандашом начинают делать перспективу.

- Всякое сравнение может иметь свои плюсы и минусы, но если говорить по большому счету, то фармакогенетика, я думаю, это одно из перспективнейших и важнейших направлений. Мне представляется, что если сегодня не будем интенсивно развиваться в этом направлении, то завтра встретимся с огромным количеством серьезнейших проблем. Почему некоторые эффективные антигистаминные препараты, типа астемизола были запрещены, почему они у какой-то части вызывали нарушения сердечного ритма, вплоть даже до фатального исхода?

- И амидопирин можем вспомнить…

- Просто потому, что там все связано с особенностями метаболизма, отсутствием "нормальной" для большинства людей, схемы метаболизма. Препарат не разрушается, а действующее начало там как раз метаболит, в результате накапливается исходная субстанция, которая кардиотоксична. И вместо того, чтобы исчез аллергический ринит, он исчезает вместе с жизнью И ведь все выяснилось только тогда, когда начали изучать на генетическом уровне. И трагические события были, потому что не изучали, даже не предполагали, что такое надо изучать. Сегодня хорошо это знаем, все с облегчение вздохнули и сказали "Все, убираем препарат. Ищем другие более эффективные и безопасные".

- Вылезет другой, поскольку все равно систематически не изучаем.

- Вылезет. Но даже если бы мы приступили к систематическому изучению, пока наберется хороший блок данных… Но если это будет сидеть в голове у каждого, что всякая реакция это не потому, что больной нарушил режим, то уже будет настороженность.

- Ведь одна из основных задач системы, которую так и не построили в стране по сбору информации о побочных действиях лекарств, состоит в том, что тупое накопление на компьютере повторяющихся реакций, приводит к тому, что их начинают изучать. Потому что врач в жизни не увидит двух повторяющихся реакций. А когда их со всей страны стекаются сотни? Вы помните, конечно, историю с легионеллой: она была открыта в 40-е годы, но только когда появилось массовое заболевание, связанное с ней, только тогда отреагировало общество. Теперь мы знаем, что это атипичная форма пневмонии, тяжелейшая, но легко лечащаяся, к сожалению для тех, кто умер. Суммация фактов очень важна. И поэтому, нужно создавать эти центры по сбору информации о лекарственных осложнениях.

- Ну я надеюсь, что это дальнейшие шаги, которые мы будем здесь предпринимать у себя в Хабаровске и в Институте. Нам нужна поддержка научного сообщества и коллег в центре, потому что не все, что мы делаем одобряется. Не надо высовываться, - некоторые чиновники именно так и позиционируют свое отношение к нам. Надо развивать науку. Для того, чтобы наука развивалась нужны определенные вложения в нее. Я думаю, что тот коллектив, который в Институте есть, сегодня в принципе готов решать эти задачи. Нам нужны какие-то средства для развития материально-технической базы, в этом смысле мы очень надеемся на продолжающуюся поддержку губернатора.








Видеолекция ШКФ NEW

Смотреть видео »
Журнал
“Клиническая геронтология”
теперь доступен для загрузки!
Вступить в
члены Общества.
Примите участие в дискуссиях на нашем форуме.
Клиническая фармакология и фармакоэкономика.
Рецензирование проектов национальных стандартов

Вестник Московского городского научного общества терапевтов -
весь архив!
Заседания Высшей Школы Терапии МГНОТ.

Смотреть видео
New
Справочник лекарственных средств Формулярного     комитета 2010 NEW

Наиболее полная и достоверная информация по лекарствам для практикующих врачей – полностью бесплатно on-line!