В России создадут реестр пациентов, нуждающихся в наркотических обезболивающих
Вице-премьер РФ Ольга Голодец поручила создать реестр получателей наркотических лекарственных препаратов на базе данных Федерального фонда обязательного медицинского страхования. По предварительным данным, в наркотических обезболивающих ежегодно нуждаются около 1 млн человек.

- Напомню, что тема обезболивания была для нас в предыдущие годы в центре внимания. И многие вопросы были решены. Но пациенты, вынужденные сталкиваться с темой обезболивания, по-прежнему жалуются, что существуют те или иные барьеры для получения необходимой помощи. Пока мы не можем сказать, что проблема решена, – отметила Ольга Голодец перед началом заседания Совета при Правительстве по вопросам попечительства в социальной сфере.

Один из шагов, который должен увеличить доступность обезболивающих — создание реестра получателей этих препаратов. Это необходимо сделать уже к 1 ноября 2016 года, заявила Ольга Голодец.  В нем же, по словам вице-премьера, должны быть сведения о том, как именно каждый пациент получает обезболивающее: "назначено - не назначено, получено - не получено".

- Никто от этого (онкозаболевания) не застрахован в нашей стране. И то, что люди унижаются, это абсолютно неправильно. И так у людей страшное горе. Нужно отработать, чтобы человеку без всяких барьеров и препятствий такие лекарства были предоставлены, - передает ТАСС слова Ольги Голодец.

На заседании совета также обсуждалась возможная отмена нормы, при которой получить обезболивающее человек может только в аптеке по месту жительства. Ольга Голодец поручила проработать этот вопрос.
http://doctorpiter.ru/articles/13992/

В Адмиралтейском районе покончил с собой мужчина с онкологией
В Адмиралтейском районе нашли мужчину с простреленной головой и запиской о невозможности терпеть боль Тело 57-летнего мужчины нашли в квартире дома № 5 по Мясной улице 21 апреля около восьми вечера.

Оружие нашли рядом.

По предварительной информации, мужчина страдал онкологическим заболеванием и оставил записку, в которой указал, что на крайний шаг его толкнула боль, физическая и моральная.

Проводится проверка.
http://www.fontanka.ru/2016/04/22/054/

Росздравнадзор: в первом полугодии 2016 года количество жалоб граждан на обеспечение обезболивающими лекарственными препаратами уменьшилось в 1,4 раза по сравнению с аналогичным периодом 2015 года
В рамках исполнения Плана работы Совета при Правительстве Российской Федерации по попечительству в социальной сфере на 2016 год Росздравнадзор представляет информацию о результатах контрольной деятельности территориальных органов Росздравнадзора за практической реализацией порядка назначения, выписки и отпуска обезболивающих наркотических лекарственных препаратов в I полугодии 2016 года.

В первом полугодии 2016 года территориальными органами Росздравнадзора проведено 428 контрольных мероприятий за соблюдением прав граждан на обезболивание при наличии медицинских показаний.

В результате установлено, что в проверенных медицинских организациях медицинскими работниками при первичном приеме пациентам с выраженным болевым синдромом самостоятельно  выписано 11 411 рецептов  на наркотические лекарственные препараты и 2 776 рецептов выписано врачом при посещении пациента  на дому.

Необходимо отметить, что в отчетном периоде  наблюдается тенденция роста выдачи рецептов для самостоятельного приобретения препаратов  для обезболивания при выписке из стационара (в 2 раза больше, чем  выписано за аналогичный  период в 2015 году): так  89 пациентам при выписке из стационара в целях обезболивания выданы рецепты для самостоятельного приобретения препаратов, а  93 пациента обеспечены  наркотическими  лекарственными препаратами до постановки на учет по месту жительства.

Взрослым пациентам в амбулаторных условиях выписано 17 378 рецептов на наркотические лекарственные препараты, детям - 81 рецепт.

Также установлено, что в медицинских организациях в порядке проведения врачебных комиссий составлено 5162 протокола по назначению наркотических лекарственных препаратов.

Благодаря разъяснительной работе Росздравнадзора, проводимой в течение 2015 года,   наблюдается тенденция к снижению выписки рецептов в порядке проведения врачебных комиссий (в 2015 году за аналогичный период было составлено  25 130 протоколов).

Контроль за реализацией права пациентов на бесперебойное обеспечение обезболивающими лекарственными препаратами для Росздравнадзора  остается приоритетной задачей. Индикатором ситуации по своевременному обезболиванию являются, в том числе, и обращения на «горячую линию».

В первом полугодии 2016 года на «горячую линию» территориальных органов Росздравнадзора и органов исполнительной власти поступило 53 обоснованные жалобы на отказ в выписке наркотических лекарственных препаратов. Также  в ходе проверочных мероприятий, проведенных Росздравнадзором,  выявлено 13 жалоб на отказ в выписке обезболивающих препаратов при наличии медицинских показаний.

По всем поступившим звонкам в течение 2-3 часов в регионах принимаются оперативные меры по обеспечению пациентов необходимыми наркотическими лекарственными препаратами. В экстренном порядке в течении 10 минут с момента регистрации обращения устанавливалась связь с должностными лицами медицинских организаций и во всех случаях пациенты обеспечивались необходимыми обезболивающими препаратами.

За истекший период количество жалоб в сравнении с аналогичным периодом прошлого года уменьшилось в 1,4 раза.

Росздравнадзором на  постоянной основе проводится мониторинг по  определению количества медицинского персонала, которому необходимо пройти курсы повышения квалификации по вопросам фармакотерапии обезболивания.

По данным территориальных органов Росздравнадзора  установлено, что  в проверенных медицинских организациях повышение квалификации за I полугодие 2016 года прошли 7 103 сотрудника, организовано и проведено 1 215 семинаров по лечению болевого синдрома для медицинского персонала.

Для пациентов и их родственников созданы 398 школ (44 субъектах Российской Федерации) при кабинетах паллиативной медицинской помощи  при поликлиниках, в 41 регионе (48%) до настоящего времени школы не созданы.

Справка Росздравнадзора: На территории Российской Федерации в настоящее время осуществляют отпуск наркотических лекарственных препаратов 2 128 аптечных организаций, 2 314 медицинских организаций стационарного типа имеют закрепленную за собой аптечную организацию.

"Паллиативная помощь — она про жизнь"
Что должна изменить "дорожная карта" обезболивания, утвержденная правительством России на прошлой неделе

На прошлой неделе Правительство России утвердило "дорожную карту" по повышению доступности наркотических средств и психотропных веществ для обезболивания пациентов. Эксперты считают это стратегически важным шагом в строительстве системы паллиативной помощи в России. "Власть" выясняла, чего пока не хватает для того, чтобы система заработала.

"Благотворительные организации не могут подменить собой государство"
Детский стационарный хоспис в Санкт-Петербурге, открывшийся в 2010 году, стал первым в России учреждением для умирающих (паллиативных) детей. "15 лет назад мы навещали девочку, ее звали Настей, она тяжело болела, но была очень мужественной,— вспоминает генеральный директор хосписа, протоиерей Александр Ткаченко.— Однажды она рассказала, какой должны быть больница, в которой ей было бы уютно. Все, что в последующие годы мы делали, было воплощением ее пожеланий".

При входе в хоспис детей и их родителей встречает охранник, которого здесь называют домовым,— он помогает заносить коляски, сумки с вещами, выслушивает рассказы родителей, играет с детьми. На стойке охранника — круглая ваза с леденцами. Здесь же — большая свеча. Ее зажигают, когда кто-то умирает. "Это такой маячок для многих, он поможет в нужный момент сказать родителям важные слова. И уже нельзя будет сказать, как обычно "Здравствуйте. Как дела?"",— объясняет Ткаченко. Сейчас свеча не горит. В хосписе есть и комната для прощания. "Мы эту комнату придумали, чтобы родственники умершего ребенка не сталкивались с черными спецмашинами и не очень вежливыми людьми с черными пакетами. Здесь у родителей есть возможность одеть ребенка, завернуть в одеяло, вынести и сопроводить в больницу, где его будут готовить к похоронам. Процесс горевания и расставания очень важен. Если родители в нем не участвуют, им будет значительно труднее это пережить",— рассказывает директор.

Александр Ткаченко говорит, что человеческое отношение к пациентам и их родным в паллиативной медицине важно не меньше, чем медицинское наблюдение: "Когда я делал проект хосписа, то старался отойти от всего, что меня раздражало в советских больницах: очередь в регистратуру, крик "Наденьте бахилы!", недобрая женщина на входе. Все это унижает человека".

Мы идем по хоспису, который производит впечатление большого уютного дома. В сенсорной комнате — светящиеся нити, проектор, который показывает звездное небо, водный матрас, сухой бассейн с цветомузыкальными шариками. Содержимое комнаты привезли из Англии, в России такое не производят. Здесь можно отдохнуть и поиграть, а можно и полечиться. Если ребенок теряет способность слышать, видеть, утрачивает тактильные ощущения, с ним можно установить контакт при помощи звука, света, его интенсивности. Ребенок сам может менять настройки, а психолог делает выводы о его психоэмоциональном состоянии и меняет его отношение к жизни. "У нас здесь жила девочка, ей было больше года, она никогда не улыбалась. Как-то наши специалисты заметили: лежит она на пуфике, играет со световыми струями и смеется. Вот это и есть паллиативная помощь — она про жизнь, а не про смерть",— рассказывает директор.

В учебном классе дети с преподавателями наверстывают школьную программу, рисуют и лепят вместе с родителями, а педагоги ищут способы использовать любые возможности детей для повышения жизненной мотивации. "Есть ребенок, который умеет только дуть; вот он подул на кисть — краска капнула на лист, подул на лист — получились водоросли. Знаете, как счастливы и ребенок, и его мама?"

И в экспликации помещения этот бассейн называется "чан для хранения святой воды с гидромассажем"

В психотерапевтической комнате — формы с кинетическим песком, устройство для рисования песком, музыкальный центр, позволяющий при помощи движений сочинять музыку. Здесь с детьми часто общаются волонтеры.

В подвале — бассейн с гидромассажем. У детей с ограниченными возможностями и тяжелыми диагнозами нет возможности ходить в бассейны и аквапарки, объясняет Александр Ткаченко: "Я хотел дать им эту возможность здесь. Мне возражали, что в хосписе должны умирать, а не плавать в бассейне. Я спорил, что нет: в хосписе должны жить и испытывать радость от жизни. В конце концов, я спросил, можно ли построить в хосписе храм. Чиновник сказал, что, храм, конечно, нужен. Тогда, сказал я, мне нужна купель для крещения. И в экспликации помещения этот бассейн называется "чан для хранения святой воды с гидромассажем"".

Двор хосписа выходит в парк — английские качели для колясочников, на которых ребенок с двигательной инвалидностью может заехать самостоятельно, многофункциональная горка из Швейцарии, куда тоже можно заехать на коляске. Из парка видна река и плывущие по ней корабли.

Петербург вложил в строительство хосписа около 80 млн руб., он стал самым дорогим учреждением России, если исходить из средств, потраченных на одну койку. Сейчас в хосписе этих коек 23. Кажется, что это мало, но стационарные услуги в паллиативной медицине охватывают значительно меньше пациентов, чем амбулаторные. Выездная служба хосписа наблюдает в Петербурге около 300 детей.


Ежегодно на содержание хосписа требуется 89 млн руб., власти выделяют 70 млн руб., а оставшуюся разницу закрывают благотворительные организации.

В России детских хосписов становится больше, но в масштабах страны это по-прежнему капля в море. Житель Казани Владимир Вавилов, потеряв дочь, решил открыть детский хоспис — сейчас его поддерживают и правительство Татарстана, и простые жертвователи,— по оснащенности это один из лучших хосписов в стране. Но в целом для регионов строительство хосписа — дело дорогостоящее.

В 2013 году правительство Московской области обратилось в Санкт-Петербургский детский хоспис с просьбой помочь построить детский паллиативный стационар на 10 коек в городе Домодедово. По словам Александра Ткаченко, строительство обошлось в 200 млн руб. Открыть хоспис власти Подмосковья намерены к концу года. Еще один хоспис строится в Павловске, недалеко от императорского дворца в Павловском парке.

Ткаченко убежден, что многим регионам не под силу строить хосписы — для этого нужна федеральная программа: "В России большинство регионов дотационные, а паллиативная помощь оказывается за счет средств субъекта, поэтому построить систему паллиативной помощи тяжело".

Единственный московский детский хоспис "Дом с маяком" до сих пор не имеет стационара — у него есть только выездная паллиативная служба, которая наблюдает 450 семей в Москве и Подмосковье и существует исключительно на деньги благотворителей. Землю и здание под стационар выделили в безвозмездную аренду московские власти, а проектировку и реконструкцию здания взяли на себя крупные компании-благотворители. Однако стационар еще не построен.

В Москве есть еще два проекта службы помощи "Милосердие" и Марфо-Мариинской обители: респис на шесть коек и выездная паллиативная служба, которая поддерживает 93 семьи,— они тоже существуют на благотворительные средства.

Ткаченко убежден, что в паллиативной помощи нельзя рассчитывать только на благотворителей: "Благотворительные организации могут быть соработниками государства, но они не могут подменить собой государство".

"Почему родители плачут под дверями реанимации?"
За последние два года при российских детских больницах стали открываться паллиативные отделения — в них, может быть, не так уютно и тепло, как в детском хосписе Санкт-Петербурга, но в целом заменить хоспис они могут. В благотворительном фонде помощи хосписам "Вера" рассказывают, что только в Москве работают несколько таких отделений: в Морозовской детской больнице — 30 коек, в Филатовской больнице — 10 мест для детей от 0 до 4 лет, в НПЦ специализированной медицинской помощи детям имени В. Ф. Войно-Ясенецкого — 30 коек. В паллиативных отделениях, в отличие от большинства реанимаций, родители могут находиться с детьми круглосуточно.

Однако очень многие паллиативные дети по-прежнему попадают в реанимации обычных клинических больниц, где умирают в одиночестве. Время посещения в отделениях реанимации ограничено, а в некоторые родственников и вовсе не пускают. "В Федеральном законе N323 написано, что родители могут находиться с ребенком в реанимации круглосуточно, но эта часть закона не всегда соблюдается,— объясняет специалист благотворительного фонда помощи хосписам "Вера" Елена Мартьянова.— Паллиативные дети могут месяцами, а иногда годами лежать в реанимации на аппарате искусственной вентиляции легких, а родителей к ним пускают на полчаса. Врачи говорят, что места в реанимации мало, что там есть другие тяжелые пациенты. Дети умирают в одиночестве, а родители не могут себе этого простить. В прошлом году 35 детей, которым помогала на дому выездная служба детского хосписа "Дом с маяком", перед смертью попали в реанимацию, и ушли там из жизни в одиночестве, без родителей".

Одна из этих 35 детей — восьмимесячная Соня. Она родилась с тяжелой формой гидроцефалии и последние месяцы жизни провела в реанимации. "Поначалу я ездила в реанимацию через день, и несколько раз меня пустили к Сонечке. А потом в палате с дочкой появился еще один малыш, и меня перестали пускать. И две недели я ездила по два часа туда и обратно, чтобы услышать, что "состояние тяжелое стабильное", и не увидеть дочку. Фонд "Вера" добился, чтобы мне разрешили видеться с Соней один-два раза в неделю. Нашей девочки не стало, когда ей было 8 месяцев и 6 дней. Я очень жалею о том, что меня не было рядом. Я не могу сказать ничего плохого о врачах реанимации. Мне кажется, они делали все возможное для моей дочки. Но эту систему надо менять. Я точно знаю, что близость мамы помогает детям лучше реагировать на лечение. Почему родители плачут под дверями реанимации? Я очень надеюсь, что это изменится и другим мамам повезет больше, чем мне",— говорит Сонина мама.

Подопечная благотворительного фонда "Подари жизнь" Галя заболела раком в 17 лет. Через два года ее не стало. "После первого блока химии, в реанимации, Галинка умоляла врача перевести ее в палату к "деткам", а меня просила: "Приоткрой дверь, хоть видеть детей, мне страшно одной",— вспоминает ее мама.— Я обещала ей, что всегда буду рядом, что не оставлю ее одну. Но она умирала одна, все понимая и испытывая ужас и отчаяние. Мы обе знали, что будет легче, если держать руку в руке и чувствовать друг друга, но мне не позволили. Объясните, пожалуйста, ответственным людям, что нельзя ребенка разлучать с близкими, ему в реанимации тяжело и жутко. Это жестоко и бесчеловечно".

Если бы в стране появилось больше специализированных паллиативных отделений с квалифицированным персоналом, такие случаи происходили бы реже.

В апреле этого года актер Константин Хабенский во время прямой линии президента РФ рассказал ему, что к детям в реанимацию не могут попасть родственники, хотя это незаконно. Президент поручил Минздраву решить вопрос до 1 июля. Уже 1 июня Минздрав РФ разослал в регионы Правила допуска родственников в реанимационные отделения больниц. Теперь посетители не должны предъявлять врачу медицинские справки о состоянии своего здоровья, а также могут по личному желанию ухаживать за родственником в реанимации.

Однако для входа в отделение интенсивной терапии посетители должны иметь халат и бахилы, а детям до 14 лет входить туда вообще запрещено. Эти правила далеки от принятых, например, в США, где в реанимацию к родственнику можно зайти в обычной одежде и привести всех членов семьи. Но российские родители рады любой возможности видеть своего ребенка. "Эти правила носят рекомендательный характер,— объясняет руководитель московского Центра паллиативной медицины и создатель фонда "Вера" Нюта Федермессер.— На практике все остается в руках врачей. Нам, конечно, хотелось бы жесткого запрета на недопущение родственников в реанимацию. Нам бы хотелось, чтобы ребенок до 14 лет имел возможность попрощаться в реанимации с умирающей мамой или бабушкой. Кроме этого, в правилах Минздрава ничего не написано про то, что родственники могут попасть в реанимацию в любое время. Это значит, что их посещение, скорее всего, будет ограничено стандартными часами посещения в больнице. Но, безусловно, это важнейший документ, который сдвинул нас с мертвой точки, и спасибо за это Минздраву".

"Люди не хотят умирать в больнице, они хотят умирать дома"
В России около 200 тыс. детей с паллиативными диагнозами. Всего таких заболеваний, согласно международной классификации болезней, 542. Если в хосписы для взрослых попадают только пациенты с онкологическими заболеваниями, то в детских хосписах онкологических больных всего 10%: детский рак сейчас успешно лечат, а вот от быстро прогрессирующих генетических заболеваний вроде спинально-мышечной атрофии (СМА) лечения нет. В России нет и протокола лечения СМА, поэтому на диагностику заболевания часто уходит драгоценное время, отпущенное ребенку. Если СМА научатся быстро диагностировать, у детей и их семей останется больше времени на жизнь. Рано или поздно дети с мышечными заболеваниями перестают дышать, и тогда им нужен аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). До сих пор дети с такими диагнозами могли дышать только в реанимации. На родительских форумах можно найти рассказы о том, как врачи в реанимации советуют родителям не ходить больше к ребенку и забыть о нем: "Он уже не жилец, не трави душу, родишь еще". Купить аппарат инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) большинство семей не в силах: на аппарат и расходные материалы нужно более 1 млн руб. И все же российские дети стали получать такие аппараты и уходить из реанимаций домой — при поддержке благотворительных фондов. Благотворительный фонд "Вера" на собранные от частных жертвователей средства купил более 100 аппаратов ИВЛ для детей, которые смогли вернуться домой из реанимации. Дома такой ребенок может находиться рядом с близкими людьми, гулять, читать, даже учиться.

Но фонды не могут закрыть потребность всех нуждающихся детей, для этого нужна государственная поддержка. В прошлом году Нюта Федермессер поднимала этот вопрос на прямой линии президента РФ, однако тогда ничего не изменилось. В апреле этого года во время прямой линии Константин Хабенский напомнил, что ни один ребенок до сих пор не получил на руки аппарат ИВЛ. Президент поручил Минздраву разработать методические рекомендации по использованию ИВЛ на дому. Такие рекомендации в Минздраве уже разработаны, но пока не обнародованы. К осени ведомство обещает запустить пилотный проект использования ИВЛ в домашних условиях — для участия в проекте уже отобраны несколько регионов (подробнее об этом — в одном из следующих номеров "Власти").

Для качественного оказания паллиативной помощи нужны тренинги по навыкам коммуникации

Пока не ясно, кто будет покупать аппараты ИВЛ: они не включены в индивидуальную программу реабилитации, а значит, их нельзя купить за счет государства.

Однако главные проблемы в обеспечении ИВЛ на дому как раз не финансовые. Благотворительные фонды готовы покупать эти аппараты, говорит Нюта Федермессер, но нет нормативно-правовой базы для того, чтобы детей без проволочек отпускали с аппаратами ИВЛ из реанимации домой: "Важно как можно скорее разработать нормативные документы, чтобы обезопасить людей от произвола на местах. Внести соответствующие изменения в закон N323, в порядки оказания паллиативной медицинской помощи и другие порядки помощи по нозологиям. Продумать весь путь пациента от момента, когда у него обнаружили заболевание, при котором нужна искусственная вентиляция легких, до того, как он окажется дома. Разработать порядок оказания помощи пациенту на дому, посещений реаниматолога, обеспечения его расходными материалами — сейчас фонд "Вера" покупает каждому подопечному ребенку расходные материалы для аппаратов ИВЛ на 50-100 тыс. рублей в месяц. Нужно, наконец, вводить индивидуальный план медицинского сопровождения неизлечимо больного пациента, обязательный для исполнения. Кроме этого, нужны рекомендации по обучению родственников использованию аппаратов ИВЛ, обучению врачей, составлению протоколов ведения пациентов на ИВЛ".

Не решена и другая важная проблема: оказывать медицинскую помощь паллиативному ребенку на ИВЛ по закону может только медицинский работник, а вовсе не мама или папа. Поэтому каждый раз, забирая ребенка из реанимации домой, родители могут стать фигурантами уголовного дела. Недавно в Москве врач одной из больниц подал на таких родителей заявление в полицию: их ребенку оставались считанные дни, и они хотели, чтобы он провел их дома. Он умер через день. Во время организации похорон родителям пришлось объясняться с полицией, хотя у ребенка было подтвержденное врачами инкурабельное заболевание. Специалисты считают, что для решения этой проблемы нужно вносить изменения в законодательство. Сильно навредить может и недавно принятый Госдумой закон, который сокращает срок судебного рассмотрения жалоб медиков на отказ родителей и опекунов от лечения ребенка: если в случае с безответственными родителями, которые по религиозным или иным соображениям отказываются лечить ребенка, этот закон поможет, то для паллиативных пациентов он может стать препятствием на последней дороге к дому.

Переход паллиативных пациентов из реанимаций домой нужен не только семьям, он еще и экономически выгоден государству. По словам экспертов, наблюдение и поддержка пациента на аппарате ИВЛ на дому стоит в пять-шесть раз дешевле, чем в реанимации. Но для того, чтобы перевод таких пациентов домой не привел к проблемам для их близких, нужно выстроить систему наблюдения: обучить родственников, обеспечить им доступ в ближайшее медицинское учреждение, организовать выездную паллиативную службу, которая будет навещать пациента и контролировать его состояние.

Сегодня выездная служба есть у любого хорошего хосписа, что позволяет оказывать помощь значительно большему количеству пациентов, чем это возможно в условиях стационара. При развитии системы выездных паллиативных бригад потребность в стационаре отпадет у многих пациентов, убеждены в фонде "Вера". "Люди не хотят умирать в больнице, они хотят умирать дома,— говорит Нюта Федермессер.— Если человек хочет в стационар, значит, его не обезболили дома, не оказали нужной помощи. Если человек в своей постели получит медицинскую помощь и обезболивание, то ему не надо никуда ехать".

Сегодня регионам легче разом открыть 200 паллиативных коек в обычной больнице и отрапортовать наверх, чем строить с нуля систему выездных бригад

Выездных паллиативных бригад в системе здравоохранения России очень мало. Работают они только в дневное время в будни, а ночью пациентам приходится вызывать скорую помощь, которая часто не может купировать прорыв боли из-за отсутствия опиоидных анальгетиков или недостаточной квалификации врача. В Москве недавно приняли решение перевести работу таких служб в круглосуточный режим. По словам Федермессер, паллиативная помощь должна быть доступной круглосуточно, семь дней в неделю, стационарно и амбулаторно, иначе она теряет смысл. "Но убедить людей в регионах, что нужно развивать выездные службы, очень трудно,— говорит она.— Сегодня регионам легче разом открыть 200 паллиативных коек в обычной больнице и отрапортовать наверх, чем строить с нуля систему выездных бригад. Да, паллиативные койки нужны на непродолжительное время: если состояние больного ухудшилось, и дома не получается правильно подобрать обезболивание и терапию; если родственники не справляются с уходом, или им нужно немного времени на отдых; если человеку остались считанные дни, и его смерть может сильно травмировать членов семьи, или ему необходима реанимационная помощь. Но нельзя допустить, чтобы паллиативные койки превратились в койки сестринского ухода, которые предназначены для одиноких пациентов. А сейчас это происходит повсеместно".

"В паллиативной помощи медсестра значительно важнее врача"
На прошлой неделе правительство России утвердило план мероприятий по "повышению доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях", который чаще называют "дорожной картой" обезболивания. План предполагает повышение доступности и качества обезболивания, расширение списка обезболивающих наркотических препаратов, упрощение процедуры их назначения. Напомним, что поправки к закону "О наркотических средствах и психотропных веществах", которые увеличили срок действия рецепта на наркотические препараты с 5 до 15 дней и упрощали процедуру выписки препаратов, были приняты еще в 2015 году. Сегодня получить рецепт на обезболивание в день обращения в поликлинику можно во многих субъектах РФ, говорят в фонде "Вера", но добиться выписки обезболивающих при посещении пациента на дому пока удалось только в Москве.

Рассчитана "дорожная карта" на три года, но и к концу этого срока проблемы решены не будут, если правительство не добьется системной и скоординированной работы. "Расширение списка зарегистрированных в России обезболивающих препаратов — это очень важный шаг, но, если врачи не будут назначать новые препараты, этот шаг не будет иметь смысла,— объясняет Нюта Федермессер.— Поэтому вместе с увеличением числа доступных обезболивающих в "дорожной карте" говорится о необходимости обучения врачей, расчетах реальной потребности в обезболивании, декриминализации действий медиков, которые работают с обезболивающими опиатами, включении наркотических обезболивающих в систему электронного документооборота".

Обезболивание — это основа для развития паллиативной помощи. Без грамотного обезболивания невозможно обеспечить человеку достойную жизнь в оставшиеся ему дни. Но в России многие врачи до сих пор боятся назначить опиоидные анальгетики, а многие даже не знают, как использовать такие препараты в случае паллиативных пациентов. В этом смысле показателен эпизод с обучающего семинара в Санкт-Петербурге, который в мае этого года провел для врачей Санкт-Петербурга бывший глава Центра по паллиативной помощи ВОЗ, один из основателей системы паллиативной помощи в Великобритании, профессор Оксфордского университета Роберт Твайкросс. Один из питерских медиков после лекции спросил: "Неужели вы, правда, рекомендуете выписывать морфин для наших пациентов? Ведь он вызывает привыкание и может убить". "Боль убивает, а морфин паллиативным пациентам продлевает жизнь!" — горячо возразил профессор. Федермессер поясняет: на Западе многие тяжелые состояния паллиативных больных купируют морфином в более высоких дозировках, чем это принято в России: препарат в такой дозировке помогает не только снизить порог боли, но и смягчить, например, тяжелую одышку. В России же морфин назначают в небольших дозах или не назначают вовсе. Часто родителям умирающих детей говорят: "Зачем вам сажать его на морфин? Привыкнет, станет наркоманом". Родители верят, а ребенок мучается от боли. При этом специалисты паллиативной медицины знают, какие дозировки могут снять боль и не привести к осложнениям и преждевременной смерти. Но в России врачей паллиативной помощи — единицы. "У нас нет даже такого профстандарта,— говорит Федермессер.— В "дорожной карте" записано, что в 2017 году он появится, а значит, в учебных заведениях начнут обучать специалистов паллиативной медицины". Сегодня регулярные обучающие семинары для врачей проводят практически только в Москве: на них рассказывают о новых формах обезболивающих препаратов и способах их применения, о необходимости грамотно выстраивать коммуникацию с родственниками паллиативных больных, о том, как обучать сиделок и волонтеров хосписов. Но участие в таких семинарах добровольное, а региональные врачи часто не имеют мотивации для участия в них.

По словам Роберта Твайкросса, для развития паллиативной помощи необходимы три условия: политическая воля, доступность препаратов, в том числе медицинских опиатов, и соответствующее образование медицинского и ухаживающего персонала. Когда есть все три фактора, можно строить систему. "Паллиативная помощь должна быть интегрирована в систему здравоохранения, и для этого нужно включить обучение этой специальности в программу базового обязательного образования,— объясняет он.— В России необходимо обеспечить наличие специальных жестко регламентированных модулей паллиативной помощи, которые стали бы частью обучения для студентов медицинских вузов, училищ, для всех медиков, которые в будущем станут специалистами в разных сферах. Это, конечно, требует изменений учебной программы. И для этого нужна поддержка деканов, ректоров, тех людей, которые принимают решения в сфере медицинского образования. Это требует времени, но это крайне важно. Я надеюсь, что к 2030 году в России абсолютно все врачи, получая диплом на выходе из медицинских учреждений, будут иметь квалифицированные знания в области паллиативной помощи. И я надеюсь, что появится специализированная подготовка для будущих врачей, которые выберут для себя паллиативную помощь как специальность, а в каждом медицинском учебном заведении будет своя кафедра по паллиативной помощи".

Квалификация персонала — это не только образование для врачей. "В процессе оказания паллиативной помощи важно помнить про то, что лучше минимизировать внешние вмешательства в пользу человеческого общения,— говорит Твайкросс.— Во всем мире именно развитие паллиативной помощи привело к повышению статуса медсестры внутри медицинских организаций. В паллиативной помощи медсестра значительно важнее врача. Я часто говорю, что важно пройти вместе с пациентом его паллиативный путь, а не просто говорить правильные слова. Но, когда ты идешь этим путем вместе с пациентом, одним из ключевых навыков для врачей и медсестер является умение общаться. К сожалению, большинство врачей и медсестер по всему миру — не самые хорошие собеседники. Для качественного оказания паллиативной помощи нужны тренинги по навыкам коммуникации. Самое главное, чему надо научиться,— умению слушать больного. Нас учат, как сделать, чтобы пациент раскрылся, выплеснул свои негативные чувства, эмоции и страхи. В этом как раз смысл паллиативной помощи — она концентрируется вокруг личности".

Паллиативная медицина в Великобритании стала отдельной специальностью еще в 1987 году, рассказывает профессор Твайкросс. Сейчас в любом британском медицинском учебном заведении есть обязательный курс по паллиативной помощи. Желающие могут получить дополнительное образование по этой специальности, защитить диссертацию. Во многих университетах есть профессора по паллиативной помощи.

По данным организации World Palliative Care Alliance, 60% людей, умерших в развитых и развивающихся странах мира, нуждались в длительном уходе перед смертью. В прошлом году в России умерло около 1,9 млн человек. Более половины из них нуждалось в паллиативной помощи. По данным Росстата, в 2015-м паллиативную помощь в России получили в общей сложности только 350 тыс. человек — а значит, еще примерно 800 тыс. человек остались без должного ухода. Многие пожилые люди с деменцией, болезнью Альцгеймера или в постинсультном состоянии последние годы своей жизни проводят в психоневрологических интернатах, где нет ни должного ухода, ни необходимого медицинского сопровождения. В развитых странах такие люди включены в систему оказания паллиативной помощи.

Специалисты убеждены: при такой высокой потребности россиян в паллиативном уходе и недостатке доступной государственной паллиативной помощи расцветают "черные хосписы". Интернет выдает целый спектр частных учреждений, где стоимость суточного пребывания паллиативного пациента колеблется от 1,2 тыс. до 6 тыс. руб. в обычной палате и до нескольких десятков тысяч рублей в реанимации. Однако нет никакой гарантии, что в таком хосписе человека хотя бы обезболят, ведь для этого учреждение должно иметь лицензию на паллиативную помощь и на применение наркотических препаратов. Государственные хосписы оказывают помощь пациентам бесплатно. Нюта Федермессер убеждена, что брать деньги за оказание паллиативной помощи недопустимо. Но, пока система государственной паллиативной помощи не развита, частные "дома смерти" будут пользоваться спросом. "К нам в фонд недавно позвонила женщина, у которой муж в терминальной стадии онкологии лежал в частной клинике,— рассказывает Федермессер.— Ей позвонили среди ночи, сказали, что мужу стало хуже, и она должна срочно, прямо по телефону, согласиться на подключение к ИВЛ, иначе он умрет. Она согласилась. Каждый день в этой реанимации стоил от 70 тыс. рублей, и каждый день продлевал не жизнь, а мучительное умирание ее мужа. Только через несколько дней она стала звонить в благотворительные фонды и в Росздравнадзор. Я считаю, надо, прежде всего, развивать бюджетную паллиативную помощь, в том числе привлекая благотворителей, и не создавать ситуаций, когда пациенты вынуждены от незнания и отчаяния обращаться за паллиативной помощью в платные клиники".
Подробнее: http://www.kommersant.ru/doc/3036752?ut … paign=more

Директор Центра паллиативной медицины в Москве, учредитель фонда помощи хосписам "Вера"
Нюта Федермессер
20 сентября
Меня часто спрашивают, выполнены ли поручения президента, сделанные им по итогам прямой линии: про обезболивание, организацию помощи на дому пациентам на ИВЛ. Я разрываюсь между желанием сказать «нет» и желанием не испортить того движения, которое началось по итогам прямых линий. Написала по просьбе Lenta.ru об этом.
"Исполнители поручений президента — Минздрав и правительство РФ — передо мной не отчитываются. Это вопросы скорее к ним. Но и меня, и фонд, ясно дело, это очень волнует, поэтому давайте разберемся. Для начала: «есть ли изменения» и «выполнены ли поручения» — это не одно и то же. Изменения есть, но поручения президента не выполнены. Давайте по порядку.
Чего мы хотим?
Наши самые больные вопросы остаются неизменными вот уже несколько лет.
1. Открыть круглосуточный доступ в реанимацию для родственников пациентов.
2. Дать возможность проводить длительную искусственную вентиляцию легких на дому.
3. Обеспечить доступность обезболивания пациентам без регистрации.
Про обезболивание и посещения в реанимации мы планировали говорить еще в 2014 году. Но тогда задать вопросы президенту не получилось. В 2015 году мне дали слово.
Мы попросили:
1. Разработать механизм государственной поддержки детей, которые находятся дома на ИВЛ, с предоставлением им во временное пользование аппаратов искусственной вентиляции и откашливателей, расходных материалов и медицинской помощи; я объяснила, что организация такой помощи на дому в разы дешевле для государственного бюджета.
2. Сделать так, чтобы люди могли получать паллиативную помощь, в том числе наркотическое обезболивание, там, где они физически находятся, а не по месту регистрации.
К 2016 году усилиями фондов, журналистов, врачей, попечительского совета при правительстве России под руководством Ольги Голодец, Московского эндокринного завода, Минздрава и Росздравнадзора ситуация с обезболиванием стала быстро меняться. А вот ситуация с ИВЛ на дому осталась прежней, если не считать прогрессом тот факт, что теперь об этом много говорят и даже показывают сюжеты на ТВ. До этого широкая общественность вообще не знала о подобной проблеме. Но чем больше детей оказывались дома на ИВЛ под нашей опекой, тем больше сложностей мы видели — не только финансовых, но и юридических.
И на линии в апреле 2016-го Константин Хабенский напомнил президенту о такой вот загогулине: есть пациенты, которые месяцами и годами лежат в реанимации одни, к ним не пускают родных, а их самих оттуда не выпускают. То есть формально — выпускают, но на невыполнимых или очень рискованных условиях.
Мы в очередной раз попросили разработать механизм государственной поддержки паллиативных пациентов на постоянной ИВЛ — то есть сделать так, чтобы люди, которые находятся в стабильном состоянии и не нуждаются в пребывании в отделениях интенсивной терапии, могли жить дома с родными. И чтобы родные не собирали по копейке деньги на аппарат ИВЛ и расходные материалы, не боялись потерять ребенка, маму, папу, брата из-за полного отсутствия профессиональной поддержки на дому, а после потери близкого — сесть в тюрьму за то, что ухаживали за ним, не имея медицинского диплома. Сейчас многие пациенты находятся в реанимации лишь потому, что зависят от аппарата искусственной вентиляции легких. При этом в 2016 году мы уже обосновали, что государству надомное обслуживание больных на ИВЛ обойдется в семь раз дешевле, чем его пребывание в клинике.
Были ли даны поручения?
Да. Мы очень боялись — вдруг их почему-либо не будет. Но они есть и висят на сайте Кремля. Поручения правительству — в 2015 году и поручения Минздраву — в 2016-м. Сроки выполнения — до 15 июля и до 1 июля соответственно.
Выполнены ли они?
Нет, не выполнены. Есть шутка: специалисты считают, что народ стал жить лучше. Народ не согласен, но это же не специалисты.
Мы считаем, что поручения не выполнены. Но кое-какие подвижки есть.
1. Минздрав сделал и разослал во все больницы просто офигенную революционную бумагу про допуск в реанимацию — для всех, круглосуточно и даже без предварительной флюорографии. Но эта бумага по-прежнему остается лишь рекомендательной, а значит — не обязательной к исполнению.
2. Тема про ИВЛ на дому стала заметной и значимой. Появился фонд «Линия жизни», который готов закупить аппараты всем нуждающимся. Все больше родителей смело забирают своих детей на ИВЛ домой, но на системном уровне проблема не решена.
3. Получить обезболивание или госпитализироваться в хоспис по месту пребывания, а не регистрации по-прежнему возможно лишь после вмешательства руководства местного Минздрава, Росздравнадзора, Департамента здравоохранения и больниц. Да, «в ручном режиме» это стало легко и быстро. Ни у кого из принимающих решения чиновников нет сомнений, что помогать тем, кого нельзя вылечить, необходимо. Только получается это лишь у тех, кто обратился за помощью в фонды, то есть у единиц.
4. То же самое — с получением аппарата ИВЛ от больницы во временное пользование. Москва сейчас пишет программу, которая с 2017 года заработает для москвичей — детей и взрослых. А не в Москве? А в Москве для немосквичей? В больницах на балансе нет портативных аппаратов ИВЛ, и в хосписах тоже. Да и хосписы у нас есть далеко не в каждой области. А детских — по пальцам одной руки пересчитать можно. Даже если благотворители детского хосписа «Дом с маяком», фонда «Вера» и «Линия жизни» обеспечат всех нуждающихся аппаратами ИВЛ — это не выход. Это все равно что всем купить по машине, но не дать возможности получить водительские права, — дальше что? Семью, где ребенок или взрослый человек живет на ИВЛ, должны сопровождать специалисты. У семьи не должно быть сомнений, кому звонить в экстренной ситуации. У врачей больниц, поликлиник и скорой не должно быть вопросов, что делать с таким пациентом. А еще люди, потерявшие близкого, страдавшего от неизлечимой болезни, не должны находиться под угрозой уголовного преследования — а она напрямую вытекает из статьи 323 закона «Об охране здоровья граждан», где написано, что медицинскую помощь должны оказывать медицинские работники, коими родственники не являются.
Системы как не было, так и нет. Хотя подвижки есть. Для проведения ИВЛ на дому пишутся сейчас методические рекомендации. Пишет команда специалистов, и они учитывают риски и зарубежный опыт. Но, как и письмо о реанимации, они будут носить лишь рекомендательный характер, потому что изменения в законодательство не внесены. А это значит, что, если у кого-то из нас случится беда и какой-нибудь главный врач или чиновник не возьмет ночью трубку, этих подвижек мы не заметим. Мы обречены на разлуку с ребенком, потому что нас может не пустить к нему в реанимацию любой дежурный сотрудник («Вы меня бросили, я не хочу жить, отключите меня», — написал маме десятилетний мальчик). На адскую боль (когда «адмиралы стреляются», как написала Аня Данилова, главный редактор портала «Православие и мир»), если случилось уехать болеть в другой город, к родне. На судебное разбирательство, если наш родственник умер дома на ИВЛ, а мы подписали бумажку, что берем на себя всю ответственность за него, его жизнь и здоровье…
Вот такие кривые прямые линии.
Для меня все эти рассуждения — лишь очередное подтверждение того, что вновь изобретать велосипед всегда плохо. Надо просто разумно копировать оригинал — с учетом нашей специфики, финансовых возможностей, менталитета. И если весь мир этот путь уже прошел, надо просто изучить мировой опыт. А начинали все одинаково: руководство страны наконец-то осознавало, что проблемы паллиативных пациентов многогранны, что решать их надо комплексно, а не по мелочам — сегодня обезболивание, завтра ИВЛ, послезавтра хосписы и выездные службы.
Надо написать и принять государственную стратегию по развитию паллиативной помощи на несколько лет вперед. Тогда и поручения будут выполнены, и пациенты довольны, и журналисты спокойны, и кривые линии распрямятся. Но писать стратегию пока никто никому не поручил… Вот так и живем."
https://www.facebook.com/federmesser/po … 0658662664

Фармкомпании объединяются для разработки новых обезболивающих
Анна Родионова
10 Октября 2016
В настоящее время страной – лидером по разработкам в области терапии боли признаны США, но в ближайшее время аналитики ожидают подъема японского и европейского рынков. Рост обеспокоенности побочными действиями наркотических обезболивающих и потребность в количественных индикаторах эффективности болеутоляющих средств значительно ускорят развитие технологий на рынке управления болью, говорится в отчете консалтинговой компании Frost & Sullivan.
Исследование «Терапевтические достижения в управлении болью» (Therapeutic Advances in Pain Management) охватывает широкий спектр болевых синдромов, таких как головная боль, скелетно-мышечные, невропатические и онкологические боли, и анализирует технологические и маркетинговые тенденции в этом сегменте отрасли.
«Поскольку процессы оценки и измерения боли во многом субъективны, этой сфере недостает валидированных параметров клинической оценки, – объясняет аналитик Вандана Айер. – Кроме того, для техники управления болью в настоящее время не выработаны количественные показатели оценки эффективности. Таким образом, возникает большой рынок для разработки новых диагностических биомаркеров боли и количественных инструментов оценки болевых ощущений и эффективности терапии».
Поскольку во всем мире среди пациентов растет количество случаев злоупотребления рецептурными препаратами, фармкомпании начинают объединять усилия для разработки более защищенных от злоупотребления опиоидов, а также новых ненаркотических формул болеутоляющих средств. Например, Novartis и Amgen заключили партнерство для коммерциализации портфеля разработок Amgen в области мигрени (AMG 334 (erenumab), а Pfizer и Eli Lilly разрабатывают обезболивающее танезумаб – антитело, специфичное к фактору роста нервов. Две американские компании Durect и Impax  занимаются совместной разработкой и коммерциализацией трансдермального пластыря против постгерпетической невралгии (Eladur). Janssen Australia и Johnson&Johnson Innovation в сотрудничестве с Квинслендским университетом (Австралия) работают над получением пептидов из паучьего яда для лечения боли.
Среди новинок целые классы ненаркотических лекарственных средств и устройств по управлению болью, использующих достижения таргетной терапии наряду с практиками минимально инвазивного и неинвазивного лечения. Также большое внимание уделяется созданию новых лекарственных формул на основе существующих болеутоляющих. Фармкомпании разрабатывают методы, способные превратить традиционные обезболивающие в низкодозные, внутривенные и трансдермальные препараты с пролонгированным высвобождением и использованием наночастиц.  «Крупные фармацевтические компании, а также стартапы и предприятия малого и среднего масштаба, заключающие партнерства для совместной разработки и коммерциализации новых болеутоляющих средств, способны ввести подобные инновации в привычную практику», – отмечает Вандана Айер.
Помимо совместной разработки лекарств Frost & Sullivan прогнозирует следующие тенденции на рынке управления болью: маркетинговое сотрудничество для стимулирования распространения болеутоляющих продуктов по всему миру, сотрудничество в сфере научных разработок, направленные на выявление молекулярных мишеней для обезболивающих, а также партнерство для лицензирования технологий.
В начале 2016 года издание The New York Times, ссылаясь на данные Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) привело неутешительные данные: распространенность случаев передозировки наркотических веществ, в основном героина и опиоидных обезболивающих, таких как оксикодон (OxyContin), достигла в США угрожающих масштабов.
http://www.vademec.ru/news/2016/10/10/f … yushchikh/

Мне только кажется, что "нормирование" есть полная глупость, если не преступление?

"Понимание того, что человек имеет право быть обезболенным, пришло к нам совсем недавно"
Говорит главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по паллиативной помощи, главный врач Первого московского хосписа Диана Невзорова
24.10.2016
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по паллиативной помощи, главный врач Первого московского хосписа Диана Невзорова рассказала спецкорреспонденту ИД "Коммерсантъ" Ольге Алленовой, как в стране выстраивается государственная система медицинской помощи паллиативным пациентам, чем отличаются отечественные подходы в обезболивании от западных и смогут ли в России перевести на амбулаторное наблюдение пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.
"Эту проблему нужно решить совместными с благотворительными организациями усилиями"
В порядке оказания паллиативной помощи детям написано, что аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) может быть выдан семье ребенка по требованию. Как и за счет чего этот вопрос будет решаться?
Каждый субъект сам решает для себя, сколько ему нужно аппаратов ИВЛ с учетом потребности, потому что финансирование паллиативной помощи — это средства регионального бюджета. Сейчас большинство аппаратов ИВЛ, которые есть в семьях у взрослых и у детей, куплены за собственные деньги или за счет благотворителей, фондов. Обслуживают их, как правило, выездные паллиативные службы, которые этот аппарат поставили. В основном это делают негосударственные структуры.
Сейчас в России появляются и выездные паллиативные службы государственной системы здравоохранения, обслуживающие паллиативных пациентов на ИВЛ, но в основном пока детские. ИВЛ на дому для детей — это более понятно для общества: ребенок должен находиться в домашних условиях, а не пожизненно в реанимации. А взрослые пациенты на ИВЛ все еще долго лежат в реанимации. Тех, кто уходит на дом, единицы.
Но мы стоим на пороге выстраивания государственной системы использования ИВЛ на дому. Специалисты разработали методические рекомендации по тому, как эту систему вообще организовывать. Эти рекомендации сделаны авторским составом, главными анестезиологами-реаниматологами страны, специалистами паллиативной помощи, пульмонологами, специалистами семейной медицины, неврологами детскими и взрослыми.
Почему государство не может покупать аппараты ИВЛ?
Почему не может? Конечно, может, но эту сложную проблему нужно решить совместными с благотворительными организациями усилиями, как это происходит во всех странах мира. Ведь это и социальная обязанность общества тоже. Во многих странах мира происходит частичное погашение расходов на аппараты ИВЛ за счет благотворительных организаций. Сейчас Министерство здравоохранения РФ разрабатывает нормативную базу под такое взаимодействие между НКО, департаментами субъектов, пациентами. Где взять аппараты? Сколько их вообще нужно и каких? Как и кому отдавать их в пользование? Как возвращать, когда они уже не нужны? Весь этот путь надо сначала разработать. Поэтому будет несколько пилотных проектов в нескольких регионах РФ с привлечением тех субъектов, где уже есть опыт работы с пациентами на ИВЛ на дому, где есть выездная патронажная служба, есть обученные специалисты, готовые этим заниматься, и есть некоммерческая организация, готовая в этом проекте участвовать, приобретать и передавать аппаратуру.
У нас в стране есть несколько прекрасно работающих благотворительных организаций, например фонд "Вера", который по всей стране покупает и дает в пользование аппараты ИВЛ. Эти фонды общаются напрямую с семьей, у них налажены связи с местными специалистами. И теперь нужно наладить такое общение уже через региональные минздравы.
Какие регионы участвуют в пилотных проектах?
Бурятия, Чувашия, Новосибирская область, Ханты-Мансийский автономный округ.
Только крупные города?
Да. Потому что это непростая система. В клинических и методических рекомендациях по использованию ИВЛ на дому у наших иностранных коллег первый пункт — улучшение качества жизни пациента и социальная адаптация семьи. Вопрос — насколько в нашей стране с нашим уровнем развития паллиативной помощи социально адаптируется семья, если ее близкий — дома на ИВЛ? Для семьи это большая сложность. Потому что должно быть как минимум два ухаживающих человека: один должен поспать, второй — бодрствовать, и оба должны понимать, как работает аппаратура. А значит, родственники или сиделка должны быть как минимум обучены. У них должны быть расходные материалы. Это стоит денег. В шаговой доступности от семьи должна быть медицинская организация, чтобы туда можно было быстро добраться, если что-то пойдет не так. Должна быть доступна оперативная скорая помощь. И должна работать в районе выездная служба, которая будет мониторить состояние пациента и у которой будет контакт с участковым врачом. Наконец, в доме должна быть ликвидирована любая пожароопасность и обеспечено бесперебойное электроснабжение. То есть на случай проблем с электричеством нужно иметь дополнительный источник электроснабжения, генератор. Представляете, сколько условий надо выполнить, чтобы это было безопасно и сравнительно удобно для пациента и его семьи? И все участники процесса должны понимать, что это рискованное мероприятие.
Какие тут риски, если выполнены все условия?
Может задержаться в пробке скорая или выездная бригада, отключиться аппаратура, родственник может заснуть и пропустить опасную ситуацию. Люди должны быть к этому готовы и понимать, что они сознательно идут на риск ради того, чтобы человек был дома и чтобы у него была социальная адаптация.
1 июня Минздрав разослал в регионы письмо с правилами допуска родственников в реанимацию. Шаг хороший, но там есть требование не пускать детей до 14 лет в отделение. Многие считают это несправедливым.
Это не требование, а условие. Лично я считаю, что дети до 14 лет, конечно, могут проходить в реанимацию, навестить родственника, попрощаться с ним, может быть. Это мое личное убеждение. Но письмо Министерства здравоохранения абсолютно революционное. Это такой серьезный, профессиональный, обдуманный, стратегический шаг. Мы привыкли критиковать действия властей, но дело в том, что даже с этим письмом не согласны многие анестезиологи-реаниматологи. Я знаю известных и влиятельных врачей, в том числе детских, которые были категорически против доступа в реанимацию родственников. А уж про доступ детей до 14 лет слышать не захочет огромный процент специалистов.
Но почему?
Боятся, возможно, детских инфекций, детских реакций, детских слез. А еще сознание наше сейчас так устроено. Всегда так было принято — детей не пускать. Чтобы это изменить, нужно время. Минздрав даже памятку-информацию разработал для врачей реанимации: как пускать, когда пускать, что сказать родственникам. Но с этими правилами тоже надо пожить. Их исполнение нужно проконтролировать. Они должны войти в нашу жизнь. Чтобы в каждой отдаленной районной больнице на двери реанимации присутствовала информация о том, как навестить своего близкого в реанимации.
"Мы не видим в хосписах Москвы паллиативных пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией"
Какие люди нуждаются в паллиативной помощи?
Пациенты с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями: различными формами злокачественных новообразований; необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения; тяжелыми необратимыми последствиями травм; дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания; различными формами деменции, в том числе болезнью Альцгеймера в терминальной стадии заболевания. Сегодня в нашей стране паллиативная помощь оказывается пациентам преимущественно последнего года жизни, нуждающимся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода,— у этих людей, как правило, исчерпан реабилитационный потенциал. Мы будем развивать реабилитационный аспект в паллиативной помощи, но пока это новое для нас направление.
А если неизвестно, сколько человеку осталось жить?
Есть много факторов, влияющих на решение врача перевести пациента к специалисту паллиативной медицины. Например, если больной хроническим и прогрессирующим заболеванием теряет способность к самообслуживанию и вынужден часто вызывать скорую помощь в связи с появлением непереносимых тягостных симптомов (например, боли). Если, несмотря на подбираемую схему терапии, улучшения состояния не происходит. Если пациент стал менее активным и более 50% времени суток проводит в постели из-за общей слабости. Если он потерял массу тела больше чем на 10-20% за последние полгода. Все эти факторы должны быть в голове участкового терапевта, онколога, невролога, пульмонолога. Но, к сожалению, большинство врачей не знают основ паллиативной помощи. Многие онкологи, которые видят явно неизлечимого пациента с метастатическим раком, не направляют его к специалисту паллиативной помощи, а продолжают лечить. И это происходит не только в онкологии.
Правительством уже принята "дорожная карта" по улучшению доступности обезболивания, одним из пунктов которой является развитие паллиативной помощи и образования в этой области. Это значит, будет постоянный мониторинг, контроль и внимание к этой проблеме. И это очень важно. Паллиативная служба, несомненно, будет развиваться.
Как быть людям с ВИЧ или СПИД в последней стадии болезни? Где они умирают?
У пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией и уже погибающих, часто к основному заболеванию присоединяются онкология, болевой синдром и другие тягостные симптомы, они очень страдают, и тут без паллиативной помощи не обойтись. У нас на патронаже Первого московского хосписа была молодая женщина, болеющая с 17 лет. Она очень тяжело умирала дома, но боялась куда-то ехать, потому что знала отношение к ВИЧ-пациентам. За ней ухаживали родители, брат и дочка семи лет. Это ведь огромная проблема — отсутствие паллиативной помощи таким пациентам. Мы не видим в хосписах Москвы паллиативных пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, их практически нет и в паллиативных отделениях больниц. Они умирают дома, или в инфекционных больницах, специалисты которых ведут пациентов до самого конца, но, увы, тоже не имеют полноценных знаний в паллиативной медицине. Сегодня инфекционные больницы, туберкулезные больницы имеют у себя палаты интенсивной терапии, в которых умирают их паллиативные больные. Да, эти отделения не являются паллиативными, но врачи не выписывают пациентов умирать домой, они говорят: "Это наши пациенты, мы их ведем до конца". Этот подход мне кажется правильным — нужно открывать паллиативные отделения в специализированных больницах.
"Отделения сестринского ухода и обходятся дешевле, и снимают социальную напряженность".
Сколько паллиативных отделений уже открыто в России?
По данным на июнь 2016 года, развернуто около 10 тыс. коек паллиативного профиля. Это на 2,5 тыс. больше, чем в 2015 году, и на 7 тыс. больше, чем в 2014 году. То есть мы говорим о высоких темпах открытия таких отделений. Около 1100 медицинских организаций имеют лицензии на оказание паллиативной помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Но надо понимать, что большинство этих организации только начинают работать в системе оказания паллиативной помощи, а значит, в них необходимо выстраивать работу, учить персонал, устанавливать взаимодействие с другими медицинскими организациями. Мы в начале долгого, нужного и интересного пути.
Регион может создать паллиативные койки в любой больнице?
Если мы говорим о стационарах, то койки паллиативной помощи могут быть развернуты в хосписах, в паллиативных отделениях на базе районных, городских, областных больниц, а также больниц специализированных — онкологических, туберкулезных, инфекционных. Субъект федерации, зная свои потребности, сам решает, на базе какой больницы открыть ему такое отделение.
Кроме этого, паллиативная помощь может оказываться и на койках сестринского ухода, если эти отделения получили лицензию на оказание паллиативной помощи и отвечают всем требованиям федерального законодательства.
Что такое "койки сестринского ухода"?
Такие койки предназначены для длительного пребывания пациентов, которым нужно круглосуточное медицинское наблюдение, но при этом им не нужен постоянно врач, а достаточно помощи медсестры. Они могут быть открыты в городских, районных больницах и даже в организациях социальной помощи, которые подчиняются департаментам социальной защиты населения, например в домах-интернатах. Но персонал таких отделений должен получить образование и иметь навыки для выполнения профессиональной деятельности.
Как быть с обезболиванием, если у таких отделений нет лицензий на наркотики?
В наше законодательство в последнее время были внесены важные изменения, касающиеся легального оборота наркотических средств и психотропных веществ, и теперь отделения, открывающиеся на базе клинических или районных больниц, могут использовать все препараты, необходимые для лечения наших пациентов. Отделение сестринского ухода, в котором появляется такой пациент, может работать с суточным запасом наркотических препаратов, и для этого не нужны специальные комнаты для хранения медицинских наркотиков.
Вообще я бы советовала регионам присмотреться к таким отделениям. Отделения сестринского ухода, в которых можно развернуть паллиативные койки, и обходятся дешевле, и снимают некоторую социальную напряженность в обществе. А если их организовать совместно с выездной патронажной службой паллиативной медицинской помощи, то помощь будет более качественной и комплексной, отвечающей потребностям пациента и его семьи.
Социальная напряженность связана с тем, что многие умирающие страдают дома?
Конечно, страдают и сами пациенты, и их уставшие родственники, которые сами иногда болеют. Самым востребованным видом паллиативной медицинской помощи сегодня является помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, однако не всем пациентам ее достаточно. Доступна и первичная медико-санитарная помощь в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах, но постоянный уход за умирающим человеком происходит в основном за счет сил родственников и сиделок, которые не имеют необходимых знаний и опыта. И это огромная проблема. При возникновении острых ситуаций эпизодически вызывается бригада скорой помощи — тем чаще, чем тяжелее состояние больного. А что может скорая помощь? Ее функция — снять острый приступ, она приезжает, делает укол, дает рекомендации, оценивает ближайший прогноз, везет в больницу или оставляет дома. Она не должна учить, что делать с этим больным через два часа, как его повернуть, чтобы не было пролежня или пневмонии, как помыть ему голову или почистить зубы, а это ежедневные и очень важные процедуры в жизни умирающего человека и его семьи. Человек страдает, его семья страдает. Поэтому нужно строить систему помощи на дому таким образом, чтобы она была доступна в любом населенном пункте, в любом доме. Сегодня уже открываются выездные патронажные службы, кабинеты паллиативной медицинской помощи на базе медицинских организаций, но их очень мало.
В порядке оказания паллиативной помощи не указана стоимость услуг специалистов выездных патронажных служб, и по этой причине регионам выгодно открывать койки и невыгодно — выездные службы.
Порядок оказания паллиативной помощи — это документ, регламентирующий правило работы службы, а не ее бюджет. Поликлиника имеет лицензию на паллиативную помощь, у нее есть положение о кабинетах паллиативной помощи, но функционирующего кабинета нет, а почему? Нет специалистов, нет пациентов, нет денег. Пока поликлиники не получат объем финансирования и государственное задание, конечно, работать они не будут. Поэтому каждый субъект должен провести расчеты. Вот Департамент здравоохранения города Москвы произвел расчет стоимости визита врача и медсестры выездной службы на дом, включая все необходимые расходы, расходы на машину, электричество, перевязочные средства, заработную плату и прочее. Далее был определен контингент и перечень пациентов, которым необходима помощь в амбулаторных условиях, среднее количество визитов на одного больного в год, и в результате дано госзадание в количествах визитов и посещений.
Очень сложный механизм. Будут ли в регионах это делать?
Субъект обязан организовать оказание паллиативной медицинской помощи нуждающимся гражданам на своей территории. Министерство здравоохранения России проводит регулярный мониторинг количества медицинских организаций, оказывающих такой вид помощи, а также количества визитов специалистов — в том числе на дом к пациенту.
Какова функция кабинета паллиативной помощи?
Увидеть нуждающегося в помощи пациента, оценить его состояние и сделать прогноз возникновения различных тягостных симптомов, в том числе боли, одышки, рвоты, кровотечения, депрессии. Обсудить интересующие пациента вопросы: прогноз заболевания, место смерти, обучение родственников, оформление инвалидности. Врач паллиативной помощи должен составить индивидуальный план помощи пациенту, включая график посещений врача или медицинской сестры. Специалисты паллиативного кабинета — это как раз те люди, которые помогут пациенту и его семье справиться с ситуацией ухода из жизни.
"У нас, несомненно, развита опиоидофобия"
Профессионального стандарта врача паллиативной помощи в России пока нет, а как готовить врачей?
Я считаю, что в профстандарт любого специалиста-медика должны быть внесены основы оказания паллиативной медицинской помощи. И эта функция сейчас лежит на всех нас: на Национальной медицинской палате, на экспертах в области паллиативной помощи, на профессиональных сообществах и на Минздраве. Изменения нужны на трех уровнях образования: первым является базовый курс для студента-медика, выпускающегося из вуза; второй — для специалистов, которые по роду своей деятельности чаще других сталкиваются с паллиативными пациентами (терапевты, онкологи, гериатры, неврологи); и третий, основной, профессиональный уровень образования,— для специалистов паллиативной медицины.
Важны также циклы обучения для организаторов здравоохранения, для преподавателей вузов и колледжей, для социальных работников и даже для волонтеров. А сегодня мы занимаемся только постдипломной подготовкой врачей. Понимаете, паллиативная помощь — новый для нас вид медицинской помощи. У нас слишком мало специалистов в этой области. Мы еще в начале пути.
Основой паллиативной помощи является обезболивание. Британские специалисты (например, Роберт Твайкрос) говорят, что в России врачи менее охотно используют морфин для купирования боли, чем их коллеги на западе. Почему?
Наши иностранные коллеги живут в других реалиях: если пациент жалуется на боль и не обезболен, это становится поводом для судебного и профессионального разбирательства, а также применения различных санкций к врачу и к медицинской организации. В России качественное обезболивание ранее не являлось актуальной проблемой. Если болит — надо потерпеть. Зашивают рану — потерпи. Везут тебя в больницу — потерпи, пока не определим, что с тобой. Перелом — потерпи, дорогой, сейчас гипс наложим. Наш пациент никогда ранее не жаловался на то, что он не обезболен, потому что привык к мысли, что надо терпеть. Но сейчас времена меняются. Мы идем по пути физиологического взросления общества, оно происходит во всех странах. Понимание того, что человек имеет право быть обезболенным, пришло к нам совсем недавно. И мы уже говорим о медицине без боли, а в порядке оказания паллиативной медицинской помощи детям написано, что при любом медицинском вмешательстве, которое заведомо вызывает боль, необходимо сначала применить обезболивающие препараты, а потом проводить манипуляции.
Что касается использования морфина, то могу рассказать такой случай. Я с группой врачей была на международном медицинском семинаре по лечению хронической боли, в зале присутствовали врачи из разных стран мира, и мы разбирали различные клинические случаи. Например, перелом ноги у подростка во время футбольного матча. Нам показывают видео: мальчик упал, острый болевой синдром, подскочили медики, и тут ролик останавливается и задается вопрос: что делать врачу? Фиксация, холод, морфин? Все зарубежные специалисты написали: "Сделать морфин". И никто из российских медиков не дал такой ответ. Никто. И я тоже написала: "Применить холод".
Страх, что подросток привыкнет к морфину?
У нас это реальный страх, да. У нас, несомненно, развита опиоидофобия. Коллеги из других стран вообще не считают морфин сложным лекарством. Но я думаю, в этом тоже есть перебор. Мы должны четко понимать, когда морфин нужно и можно назначать, а когда этого делать не нужно. Медики должны оценить выраженность болевого синдрома, тяжесть состояния, характер боли. Если это пожилой человек, с открытым переломом, кричит от боли,— делайте морфин сразу. Но для того, чтобы ребенку в России назначить морфин, нужно поговорить с педиатром, с мамой ребенка, с юристом, с коллегой, с начальником — а все они решат, что этого, наверное, делать не стоит. Я, конечно, утрирую, но правда в моих словах есть. Если мы сейчас скажем врачам, что при школьной травме с переломом можно назначать ребенку морфин, то родители их по судам затаскают. Почему? Потому, что к этому не готов никто! Всему свое время.
У нас пока нет тех форм и доз препаратов, которые есть у наших зарубежных коллег, и нашим врачам иногда просто трудно подобрать необходимые дозировки препаратов и виды эффективного обезболивания. Мы до сих пор, увы, используем промедол, который запрещен вообще в мировой паллиативной медицине (наши иностранные коллеги давно не используют его при хронической боли). Однако если мы сейчас запретим применять промедол при хронических болях, а врачи при этом еще не готовы назначать морфин, пациенты останутся без лекарств и без обезболивания. Вот появятся новые обезболивающие препараты, и мы начнем с ними работать. Все должно быть поэтапно.
Журнал "Коммерсантъ Власть" №42 от 24.10.2016
http://www.kommersant.ru/doc/3119473

С 2017 года врачи могут быть дисквалифицированы за отказ в обезболивающем
Соответствующие изменения готовятся в Кодекс административных правонарушений РФ
МОСКВА, 27 октября. /ТАСС/. Готовящиеся изменения в Кодекс административных правонарушений (КоАП) позволят с 2017 года привлекать врача за неоказание своевременной медпомощи, в том числе за необоснованный отказ выписать наркотические обезболивающие, к административной ответственности вплоть до дисквалификации, сообщила на пресс-конференции в ТАСС начальник управления лицензирования и контроля соблюдения обязательных требований Росздравнадзора Ирина Крупнова.
"В административном кодексе наказание врача за неназначение лекарственного препарата по показаниям отсутствует. Эта коллизия сейчас устраняется. В настоящее время находятся на рассмотрении непосредственно изменения в КоАП, которые предусматривают со следующего года для врачей, нарушающих в данной части стандарты и порядки оказания медпомощи, меру административного наказания", - рассказала Крупнова и добавила, что это "как штрафы, так и дисквалификация".
По ее словам, с 2014 года произошли значительные изменения в законодательстве, при этом до сих пор не все медицинские учреждения привели свою деятельность в соответствие с федеральным законодательством и рекомендациями Минздрава РФ.
"У нас случаев, что это (неназначение медпрепаратов - прим. ТАСС) было умышленно или преднамеренно, нет", - добавила Крупнова, отвечая на вопрос о том, были ли случаи привлечения врачей к уголовной ответственности за отказ в назначении обезболивающих препаратов.
В свою очередь, начальник управления контроля за реализацией государственных программ в сфере здравоохранения Виктор Фисенко отметил, что в целом число обращений на горячую линию по вопросам неполучения наркотических обезболивающих сократилось в два раза. "За 9 месяцев 2015 года более 900 обращений на горячую линию были связаны с проблемами получения наркотических обезболиваний. За аналогичный период 2016 года количество обращений сократилось вдвое", - сказал он.
http://tass.ru/obschestvo/3738908

Применение морфина при БАС: российский опыт
26 октября 2016 года в Москве прошел круглый стол «Обезболивание: есть ли надежда?», организованный Ассоциацией медицинских журналистов. Участие в нем приняли ведущие специалисты по паллиативной помощи.
Паллиативная помощь в России в последнее время активно развивается, она адресована людям с неизлечимыми заболеваниями, причем не только онкологическими, но и другими, в том числе и БАС. Вылечить таких людей нельзя, но есть много возможностей облегчить их состояние — обеспечить грамотный уход и поддержку, снять тягостные проявления болезни.
Один из самых тяжелых симптомов — боль, с ее купированием в России пока все непросто, потому что врачи часто боятся назначать сильные обезболивающие. Боли, а также другим проблемам паллиативных больных был посвящен круглый стол.
В мероприятии принял участие медицинский директор фонда «Живи сейчас» Лев Брылев — врач-невролог, кандидат медицинских наук. Тема сильнодействующих опиоидных препаратов, на которые в России так нелегко получить рецепт, актуальна и для людей с БАС, и не только в связи с болью.
Дело в том, что препараты, которые обычно используются для обезболивания, также назначаются для облегчения такого тяжелого симптома как одышка. Однако пока еще российские врачи, в отличие от зарубежных коллег, не готовы при одышке выписывать препараты, содержащие морфин. Они считают, что опиоиды угнетают дыхательный центр. Тем не менее во всем мире тяжелые приступы одышки у людей с БАС снимают именно морфином.
Специалисты фонда и службы помощи людям с БАС (совместный проект фонда «Живи сейчас» и службы «Милосердие») участвовали в зарубежных стажировках и научных конференциях, посвященных БАС, и имеют опыт морфина. Они уверены: нужно повышать информированность о БАС и методах медицинской помощи при этом заболевании, в том числе и среди врачей.
Лев Брылев, врач-невролог, к.м.н., медицинский директор фонда «Живи сейчас» (выступление 26 октября 2016 г.)
— Я хочу поговорить о назначении морфина при одышке. Одышка — достаточно частый симптом, который встречается при разных заболеваниях: хронической обструктивной болезни легких, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваниях, при нейромышечных заболеваниях, в том числе и боковом амиотрофическом склерозе (БАС).
Людям с боковым амиотрофическим склерозом наш фонд помогает уже несколько лет: есть выездная служба и накоплен определенный опыт. Кроме того, мы проанализировали мировой и, в частности, европейский, опыт. Наша задача — понять, почему этот опиоидный препарат, который все шире применяется для лечения боли и становится все более доступным, до сих пор малодоступен для пациентов с одышкой, и как это можно изменить.
Именно поэтому я пришел с этим вопросом на круглый стол. Мне кажется, что здесь собрались те люди, которые заинтересованы в доступности обезболивания и могут быть также заинтересованы в том, чтобы помочь людям с одышкой и помочь нам в распространении знаний о том, что морфин может использоваться не только при боли.
Данные обзоров говорят нам, что морфин может применяться при одышке при совершенно разных состояниях. Насколько я знаю, в европейских вузах это преподается в университетах. У нас об этом мало говорят, и тот факт, что морфин может применяться при одышке и является самым эффективным препаратом для контроля одышки — новость для многих врачей, в том числе для онкологов, пульмонологов и врачей общей практики.
Лечение одышки у больных БАС сопровождается назначением препаратов бензодиазепинового ряда (в первую очередь, лоразепама), а также морфина. И те, и другие — рецептурные препараты, назначение которых требует понимания и участия врача общей практики или паллиативного специалиста. И именно врачи часто становятся основной «преградой» в назначении этих препаратов — во-первых они никогда этого не делали, во-вторых есть общее заблуждение, что бензодиазепины и опиоиды угнетают дыхательный центр, и поэтому людям с дыхательной недостаточностью они противопоказаны.
В настоящее время применение морфина в России стремится к нулю, особенно это заметно по сравнению с цифрами в Великобритании и Германии. По личному опыту общения с зарубежными специалистами, у меня сложилось ощущение, что такие препараты применяются чуть ли не в 100% случаев. Специалисты паллиативной помощи, с которыми мне доводилось общаться, говорят, что все пациенты, которые испытывают одышку, получают опиоиды.
В нашей стране это абсолютно не принято. Даже в нашей службе помощи БАС есть проблемы с пониманием роли опиоидов — из 110 человек московских больных, которые у нас наблюдаются, на сегодняшний день никто не получает морфин. Но подобный опыт у нас был — уже 13 наших пациентов морфин получали, наши врачи первыми в России назначили его при одышке, вызванной БАС. Но в настоящий момент больных, которые получают морфин, нет, и нужно искать причины, чтобы расширять эту практику, оставаясь при этом на стороне пациента, которому это нужно.
Сейчас я рассказал об одном из основных препятствий, преодолеть его можно с помощью исследований и распространения информации об этих исследованиях. Но среди других барьеров можно назвать и то, что в инструкции к морфину написано, что препарат может угнетать дыхательный центр, и его назначение пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью — нежелательно. 
Информация о том, что морфин усиливает одышку, настолько вошла в ежедневную практику врачей, что стала аксиомой и исследования по этому поводу практически не проводятся. Их крайне мало, но они есть. У меня есть результаты небольшого исследования, в котором участвовали шесть пациентов с БАС, из которого видно, что назначение морфина в терапевтической контролирующей дозе приводит к уменьшению одышки на шесть часов. За это время содержание углекислого газа в крови (это основной показатель, который свидетельствует о степени дыхательной недостаточности) не меняется. Это свидетельствует о том, что морфин не является опасным средством для людей с дыхательной недостаточностью. Это же исследование показывает, что частота дыхания снижается, что сопряжено с уменьшением тревоги у этих пациентов. Таким образом, был сделан вывод, что при применении морфина в дозах, эффективных при одышке и постепенном титровании дозы, признаков угнетения дыхательного центра не обнаруживалось. Есть несколько исследований на эту тему, обзоры. Во всех международных рекомендациях есть показания для назначения морфина больным с одышкой, в том числе с БАС, в том числе и при тяжелой одышке.
Наш опыт назначения морфина первым 13 пациентам с БАС — первый опыт в России — говорит о том, что эффект, пусть не у всех больных, но есть. Есть свои сложности, но они связаны не с угнетением дыхательного центра, а с влиянием на перистальтику желудочно-кишечного тракта, но это ожидаемый побочный эффект, который в большинстве случаев удается контролировать с помощью соответствующих медикаментов.
Таким образом, здесь, как и при использовании обезболивающих средств в паллиативной помощи, многое зависит от образования и информированности как врачей, так и пациентов.
На обновленной версии нашего сайта будет целый раздел с материалами для врачей. Но на сегодняшний день очень важно изменить отношение врачей и пациентов к морфину и другим опиоидным препаратам, объяснить, что при правильном использовании эти препараты приносят пользу, облегчая не только боль, но и одышку.
Вопрос: В стандарт лечения БАС в России на сегодняшний день морфин не входит. Вы планируете выходить на регулирующую инстанцию с просьбой о пересмотре стандарта лечения?
— Среди списков стандартов Минздрава не существует стандарта лечения БАС. Есть национальное руководство, в котором морфин прописан, на него мы постоянно ссылаемся, когда даем рекомендации. В инструкции к морфину не сказано, что его можно употреблять для лечения одышки, такого показания нет ни в одной мировой инструкции, но, тем не менее, во всем мире эти препараты применяются для купирования одышки. На сегодняшний день никаких препятствий к назначению морфина при одышке, кроме страха врачей и недостатка у них информации — нет. Но мне кажется, что это можно преодолеть, двигаясь маленькими шагами, об этом говорит наш опыт.
http://www.alsfund.ru/about/activities/ … s-opioids/

Голодец поручила Минздраву навести порядок в лечении онкологических больных
16 декабря
Вице-премьер РФ, в частности, подчеркнула, что не должно быть ни одного промедления с химиотерапией и с направлением на лучевую терапию
Вице-премьер правительства РФ Ольга Голодец поручила Минздраву и заместителям губернаторов в социальной сфере в январе 2017 года навести порядок в оказании медицинской помощи онкологическим больным, в частности, проверить, почему врачи не выписывают всем нуждающимся химиотерапию.
"Я не понимаю, в чем проблема с химиотерапией, вы закупаете лекарства, у нас число, которым это лечение предназначено, счетно, мы можем спасти жизнь человека, только если мы четко исполняем протокол лечения, и спрашивать с того врача, который почему-то не назначил. Часть жалоб и писем, которые приходят, это какие-то невероятные уговоры врачей выписать химиотерапию. Это надо изжить по всей стране каленым железом", - сказала Голодец.
"Я прошу январь посвятить наведению порядка в онкологии. Кто не получает лекарство, почему, какой врач не назначил, чтобы вся информация была максимально конкретной. Идет большое расхождение, я это вижу с федерального уровня, дала поручение, сейчас мы это все проверим: больных одно число, а число людей, которым выписано лекарство, другое, которое положено по протоколу и отличается в разы. Просто выборочно сделайте проверки, и вы сразу это увидите", - заметила вице-премьер.
Голодец заметила, что не должно быть ни одного промедления ни с химиотерапией, ни с направлением на лучевую терапию.
"Мир сегодня научился бороться с онкологией, и она эффективно лечится на ранних стадиях, у нас на ранней стадии не лечится, потому что пока человек добегает до своей химиотерапии, у него уже совершенно другая стадия. Минздрав прошу подключиться: проверьте, потому что от этого зависит жизнь и здоровье людей", - добавила Голодец.
Также Голодец поручила дополнительно проанализировать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в каждом регионе. "Только систематическая работа в еженедельном режиме даст результат - проверяйте количество операций по стентированию и шунтированию, в некоторых регионах оборудование стоит, но не всегда работает на полную мощность, это оборудование долго не прослужит, оно очень быстро морально устаревает. За 5-6 лет мы должны выработать это оборудование, значит, операции у вас должны идти на потоке, а не пять операций в день, как я видела в одном регионе, но не скажу в каком", - отметила она.
http://tass.ru/obschestvo/3879003

Думал - тема отступила. Несчастные райцентры нашей глубинки. Несчастные жители районов нашей глубинки:
В центре внимания → "Мама сильно стонала, теряла сознание, умоляла о помощи". Врачи отказывались выписать умирающей женщине морфин из-за страха перед наркоконтролем?
от Губернiя Daily | 18/01/2017 | Комментариев: 14
Людмила Комиссарова умерла 30 ноября прошлого года. Ее семья два месяца пыталась хоть как-то облегчить страдания близкого человека. И нужно было для этого совсем немного - препарат, рекомендованный онкологами. Получить его умирающая женщина так и не смогла.
Сын Людмилы Комиссаровой  Алексей принес в нашу редакцию копию обращения, которое он отправил в Следственный комитет Карелии. О том, что это официальное заявление, говорит только "шапка": "Руководителю Следственного отдела... Прошу провести проверку... для установления состава преступления по ст. 293 УК РФ или иных признаков противоправного деяния в отношении моей мамы... не получившей необходимых препаратов для облегчения болевого состояния". Дальше - хроника мучительного ухода из жизни и странное противостояние больной женщины и врачей. Приводим обращение Алексея с незначительными сокращениями.
Диагноз "рак молочной железы" маме поставили в 2012 году. Тогда же сделали операцию и провели химиотерапию. Но через два года мама почувствовала себя хуже. Результаты нового обследования почти не оставили надежд: прогрессирующие метастазы в костях, печени и щитовидной железе. Врачи республиканского онкодиспансера назначили продолжение химотерапии - золедроновая кислота по 4 миллиграмма раз в 28 дней.
Химиотерапию мама перенесла с трудом, самочувствие серьезно ухудшилось. Лечение отменили и выписали маму домой, в Кемь. Рекомендовали продолжать капать золедроновую кислоту раз в 28 дней, а обезболивающий препарат трамадол заменить на более эффективный морфин. Получить рецепт на него мы должны были по справкам, которые нам выдали в онкодиспансере (справка ГБУЗ "Республиканский диспансер" от 26.09.2016; справка-осмотр онколога-химиотерапевта от 03.10.2016).
Вернувшись в Кемь, мы с мамой  обратились к терапевту и онкологу Анисимовой, которая нам сказала, что морфин мы не получим, несмотря на справки, а золедроновую кислоту они будут заказывать. Нам порекомендовали  продолжить обезболивание препаратом трамадол с парацетамолом и амитриптилином, которые мы можно приобрести в аптеке. Эти лекарства мы купили, но столкнулись с серьезной проблемой при получении золедроновой кислоты. Анисимова и главный врач Кемской ЦРБ Виктор Смирнов отказывали нам в получении препарата, объясняя это тем, что его нет на складе в Петрозаводске.
Пришлось ехать в петрозаводский онкодиспансер, и там я узнал, что проблем с препаратом нет, он имеется в достаточном количестве, и химиотерапевт петрозаводского онкодиспансера сказал, что  не понимают действий врачей Кемской ЦРБ. Золедроновую кислоту мы получили с задержкой на 11 дней. По данному факту мною было написано заявление в Минздрав, ответ на которое я так и не получил. Золедроновую кислоту мы прокапали самостоятельно, так как  в поликлинике Кемской ЦРБ нет ни дневного стационара, ни свободных медсестер, которые могли бы провести процедуру на дому.
Маме становилось хуже. Она жаловалась на сильные боли и просила о помощи. Уколы трамадола не помогали. Я вызывал скорую помощь, но в более сильном обезболивании нам отказывали. Врач "скорой" продолжала делать уколы трамадола, смешивая препарат с кеторолаком, но маме это тоже не помогало.
"Скорая" советовала нам вызвать лечащего врача на дом и ставить перед ним вопрос о морфине, сами же они помочь не могли, ссылаясь на то, что такие инъекции они делают только в экстренных случаях, да и то потом приходится писать кучу бумаг и объяснять, почему был сделан этот укол.
Мама уже не могла ходить самостоятельно, и я вновь обратился к онкологу Анисимовой, и еще раз попытался отдать ей справку о назначении морфина. Она сказала мне, чтобы я забыл о морфине и больше о нем не вспоминал, пояснив свою позицию проблемами, связанными с его хранением и отчетностью. Я сказал Анисимовой, что мою маму необходимо осмотреть, что ей нужен врач. На что Анисимова сказала мне, что у нее нет свободного времени, а врача следует вызывать через регистратуру.  Но там я уже был с утра, и мне сказали, что ходить по домам некому.
Тогда я обратился к главному врачу поликлиники (имя не помню). Он обещал помочь, сказал, врач придет вечером, после того, как окончит прием в поликлинике. Вечером этого дня мне позвонили и сообщили, что врач подойти  не сможет, и будет лучше, если я сам  приду к 11 часам следующего дня и договорюсь о его визите. На следующий  день, это было  29 ноября, главврач пообещал, что  вечером врач точно будет у нас.
К тому времени мы уже вызывали скорую помощь 4-5 раз в день, врачи по-прежнему кололи трамадол, который не помогал. Я еще раз обратился к Анисимовой, сказав, что маме становится все хуже и хуже, что она очень мучается от болей, стонет и плачет, просит о помощи. И снова услышал, что морфин нам  все равно никто не даст. Анисимова посоветовала увеличить дозу трамадола до предельно допустимой - 400 мг./сут. Она опросила меня об общем состоянии мамы и сделала какие-то записи на последних страницах истории о болезни. Вечером врач не пришел.
В ночь с 29 на 30 ноября маме стало еще хуже. Она сильно стонала, то теряла сознание, то приходила в себя. Жаловалась на боли и просила отвезти ее в больницу. Я не знал, что мне делать, и вызвал "скорую" уже в третий раз за  ночь. Маме  сделали укол димедрола, пояснив еще раз, что морфин ей колоть никто не будет. От димедрола мама уснула на 5 минут, после  мучения продолжились. Около 2 часов ночи я вызвал "скорую" в четвертый раз. Врач "скорой" дала мне какой-то номер телефона, где мне пояснили (предположительно, старший смены скорой помощи), что никаких сильнодействующих препаратов моей маме никто колоть не будет, что это сопряжено с серьезной ответственностью перед органами Госнаркоконтроля.
Врач другой "скорой" ввела моей маме трамадол+кеторол+галоперидол. Эти уколы не помогли. Мучения моей мамы продолжились. Я вызвал "скорую" еще раз, и маме сделали еще один укол галоперидола, от которого она уснула часа на 3-4. Утром стоны продолжились, но в сознание полностью мама уже не приходила. Мы не могли найти пульс и измерить артериальное давление. Далее скорую помощь я вызывать побоялся и отправился к главврачу Смирнову. Он  сообщил, что  в курсе нашей проблемы и что у него нет времени общаться со мной. Сказал, что морфин моя мама все равно не получит, куда бы я ни обращался, так как с этими препаратами он не будет связываться,  поскольку это сопряжено с проблемами с Госнаркоконтролем.
Выйдя из кабинета главврача, я позвонил (по совету оператора колл-центра "ВЕРА" - фонда помощи неизлечимо больным, с которым я от безысходности связался этой ночью) в Росздравнадзор РФ по РК, где мне сказали, что немедленно постараются решить вопрос о морфине с главврачом Смирновым на телефонном уровне. Через 15 минут мне перезвонили из Росздравнадзора и уверили, что вопрос о морфине решен и мама получит необходимое обезболивание. Сказали даже, что сам Смирнов пообещал сделать все в лучшем виде, а также что врач для осмотра моей мамы придет к 13 часам. Также мне пояснили, что, согласно Федеральному закону № 323,  любой человек имеет право на облегчение состояния.
Придя домой, я понял, что маме стало еще хуже, боли сделались невыносимыми. В 13 часов пришел хирург Халилов, осмотрел маму и сказал, что врачи сегодня приняли решение о назначении ей морфина и что получать она его будет с завтрашнего дня, то есть с 1 декабря, по два укола в день. Мама продолжала мучиться от боли, она просила позвать врачей или отвезти ее в больницу, чтобы ей поскорее помогли.
Я еще два раза вызывал скорую помощь. Ей сделали еще несколько уколов трамадол+кеторолак. Боли не проходили. В 21:20 моя мама перестала дышать, я вызвал "скорую", которая констатировала смерть.
Считаю действия врачей скорой помощи, врача-онколога Анисимовой, главврача Кемской ЦРБ Смирнова В.В. незаконными, нарушающими ст. 41 Конституции РФ, а также прошу провести проверку вышеуказанных лиц о правомерности действий для установления состава преступления по ст. 293; 237 ч.2 УК РФ или иных признаков противоправного деяния.
После смерти матери Алексей Комиссаров обратился с жалобой в Управление Росздравнадзора по Карелии. Двухнедельная внеплановая проверка подтвердила: Людмила Комиссарова действительно не получала обезболивающие препараты  в необходимом ей объеме.
P. S.: И еще несколько фактов, не попавших в заявление, в изложении Алексея Комиссарова:
В 2014 году на жалобы моей мамы на боли в спине так никто и не реагировал. Я самостоятельно возил ее на МРТ спинного отдела. По результатам обследования было определено метастатическое поражение позвоночника. И даже с результатами этого исследования нас не хотели принимать в онкодиспансере. Лечащий врач ничего не хотел слышать о каком-то там МРТ и строго заявлял, что мы должны прийти к нему на приём, как он и назначил, только через полгода.  Нас приняли со скандалом после того, как я написал на него жалобу главному врачу.  Химиотерапевт онкодиспансера, выписывая маму в Кемь по месту жительства, сделала предписание для врачей о заочном усилении группы инвалидности, но никто ничего не делал. Мама, будучи прикованной к постели, умирала инвалидом 3-й группы. Это рабочая группа.