Все

julia · 2017-07-26 14:55:14

Д.Медведев: Систему аккредитации в здравоохранении следует опробовать в пилотных регионах

14:14

Систему аккредитации в сфере здравоохранения следует опробовать в пилотных регионах. Об этом сообщил премьер-министр РФ Дмитрий Медведев в ходе заседания президиума Совета при президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам.

«Мы планомерно приближаемся к введению системы аккредитации специалистов. Эта процедура для нас новая, нужно отнестись к ней абсолютно внимательно, прислушаться к мнению профессионального сообщества, мнению экспертов. Вначале как следует опробовать ее в различных пилотных регионах и после этого только внедрять», - отметил Д.Медведев.

Он подчеркнул, что задача - создать прозрачную и эффективную систему для достоверной оценки квалификации врачей. «Врач должен иметь возможность пополнять свои знания, знакомиться с последними открытиями науки, практическими пособиями и исследованиями в этой сфере и делать это в удобной для него форме, которая органично вписана в рабочий процесс», - уточнил Д.Медведев.
http://www.mskagency.ru/materials/2689476

дмитрий борисович · 2017-07-26 18:16:07

julia написал:
прислушаться к мнению профессионального сообщества, мнению экспертов.

не стоит, если прикормленные эксперты призывают в очередной раз обобрать медработников в угоду хитрожопых проходимцев.

julia написал:
«Врач должен иметь возможность пополнять свои знания, знакомиться с последними открытиями науки, практическими пособиями и исследованиями в этой сфере и делать это в удобной для него форме, которая органично вписана в рабочий процесс», - уточнил Д.Медведев.

вот же балабол

дмитрий борисович · 2017-07-28 03:05:55

я тут как то вспылив назвал министра тупицей. потом переживал, поскольку наверное умный невролог, замечательная жена и друг. НО! дурак на министерском кресле хуже преступника. Это, если умница по жизни не понимает, что кресло не по жопе.
вот пожалуйста новые критерии качества:
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 10 мая 2017 г. N 203н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
в интернете имеется, думаю всех очень быстро достанет и придется изучить.
лейб мотив: больной универсален как кирпич. господа врачи, строиться суки. отсылов на возможность вариаций в соответсвии с индивидуальностью больного приказ не содержит. для страховщиков праздник -
нормативка перед послевыборным потрошиловом бюджетной сферы в сфере здравоохранения создана.
Далее по тексту: лечили не по приказу - денег не даем, умер по приказу - штраф. захотел выжить вне приказа - на платное лечение.
Зато понятно на кого работает скворцова. Хотя следует заметить, что особо ублюдочные документы в последнее время она доверяет подписывать своему заместителю по чекизму, не имеющему медицинского образования.

julia · 2017-08-21 03:48:28

Эксперты: кадровый проект Минздрава - блестящая обертка
03.08.2017
Анна Краснова

Эксперты критикуют утвержденный по итогам заседания президиума Совета при Президенте России по стратегическому развитию и приоритетным проектам паспорт приоритетного проекта «Новые кадры современного здравоохранения».

По их мнению, декларируемые документом цели по обеспечению отрасли квалифицированными специалистами за счет внедрения новой процедуры допуска к профессиональной деятельности и внедрения системы непрерывного дополнительного профессионального образования врачей опираются на сомнительные показатели. А при существующей системе мотивации медицинского персонала все нововведения будут восприниматься болезненно.
Издержки бюрократии

По словам вице-президента Общества специалистов доказательной медицины профессора Василия Власова, паспорт составлен небрежно и с явными огрехами. «Взять, к примеру, тот факт, что руководителем проекта назначен Игорь Каграманян, который с 21 июля не работает в Минздраве. Второе: по документу доля специалистов, допущенных к профессиональной деятельности через процедуру аккредитации, должна достигнуть к 2025 году 100%, и это рассматривается как показатель достижения эффекта. Но это никакая не проектная деятельность, закон требует этого, и Минздрав просто должен это выполнять. Далее: количество симуляционных центров - вообще крайне сомнительный показатель, потому что он всего лишь характеризует развитие базы. По показателю увеличения численности врачей участковой службы указывается, что это процент к числу штатных должностей, при этом предполагается, что численность должна соответствовать ставкам. Хоть и написано "численность", на самом деле это доля - опять небрежность. По проекту предполагается, что к 2025 году обеспеченность врачами участковой службы достигнет 100%. Совершенно очевидно, что это невозможно. Приведенная оценка текущей укомплектованности участковой службы на 77% – это ложные данные. У нас очень большие участки, если привести их к нормальной численности, которая самим же Минздравом и установлена, то нехватка участковых врачей достигнет всех 50%. Поэтому предложенный проект выглядит как совершенно ложное бюрократическое оформление повседневной деятельности Минздрава, но в виде блестящей перспективы», - прокомментировал он порталу Medvestnik.ru.

Василий Власов также подчеркнул, что в документе никак не отражено, что с этого года у нас в поликлиники приходят врачи без последипломного образования – ординатуры, интернатуры и т.д., а это огромный шаг в сторону деградации медицинского образования.

Процедура аккредитации специалистов, на его взгляд, также не доработана и не исключает коррупционный аспект. Достаточно сказать, что практически 100% выпускников этого года получили аккредитацию по факту окончания вуза. Одно это говорит о ее качестве. Поэтому в таком виде на качество медицинской помощи она никак не повлияет, уверен Василий Власов.

При этом развитие системы непрерывного образования он считает важным направлением. «Ее в свое время активно продвигал академик Игорь Николаевич Денисов. К сожалению, Минздрав, приняв эту идею в целом, плохо реализовывает ее на практике. Стали создаваться внешние признаки в виде портала, личного кабинета и т.д., но с самим процессом весьма трудоемким пока не справляются. В процессе НМО специалист может участвовать эффективно только в том случае, если он самостоятелен. Например, американский или английский врач с лицензией может сам планировать свое время. Наши же врачи – наемные работники, да еще без достаточных средств на участие в подобных мероприятиях. В результате получается, что они в силу целого ряда обстоятельств не могут сегодня полноценно участвовать в НМО. Кроме того, здесь нужна планомерная деятельность, которая, конечно же, не может быть уложена в короткие рамки 2-3 лет. Я бы развитие программы непрерывного образования строил из расчета не менее 10 лет. Это характерно для последипломного образования, оно не может быть изменено разумно в течение короткого срока», - резюмировал Василий Власов.
Грустные мотивы

Врач-психотерапевт Сергей Харитонов не видит принципиальной разницы между сертификацией и аккредитацией медицинских специалистов. Он также не уверен, что интерактивное непрерывное образование может повлиять на качество медицинской помощи, поскольку нормальный врач и сегодня старается самообразовываться, а если заставлять доктора учиться только для получения баллов, это вряд ли повлияет на качество знаний. «Такой подход, наверное, позволяет как-то лучше формализовать процесс. Но врач должен не только прочитать материал, но еще его и усвоить, а еще есть большая разница между узнано-понятым и практически освоенным. Клиническая же медицина предполагает и практический эмпирический опыт», - подчеркнул он.

По мнению Сергея Харитонова, при существующей системе мотивации врачей все нововведения будут восприниматься болезненно, хорошие они или плохие – без разницы. Потому что они будут требовать перестраивания людей, а практика говорит о том, что врачи, которые живут на маленькую зарплату, уже не мотивированы что-то вообще учить. Поэтому без выстраивания системы мотивации все нововведения могут снова превратиться в формальные вещи. «Если врач не был мотивирован выполнять свою врачебную деятельность, то он будет формально подходить ко всем процессам, и никакая измерительная система не в состоянии будет оценить действительную клиническую полезность специалиста. В этом случае он может быть полезен с точки зрения страховой компании, администрации медучреждения. А вот клинический эффект можно измерять только по пациентам. Поэтому, мне кажется, корень проблемы в том, какую систему медпомощи мы создаем. Если мы говорим о страховой медицине и формальном подходе к измерению качества работы врача по какому-то формализованному признаку, чтобы выдавать ему потом аккредитацию на допуск к работе, тогда, наверное, такой подход имеет смысл. С точки же зрения здоровья населения в первую очередь надо решать вопрос о мотивации врачей», - заключил он.
https://www.medvestnik.ru/content/news/ … ertka.html

дмитрий борисович · 2017-08-21 17:55:19

julia написал:
При этом развитие системы непрерывного образования он считает важным направлением. «Ее в свое время активно продвигал академик Игорь Николаевич Денисов.

вот чего то не помню таких телодвижений. создание кадрового тупика для врачей общей практики в виде ординатуры без возможности переподготовки (приказ 337) это его достижение. часы на кафедру набрал - институт врачей общей практики был в заднице до скандала в 2007 году, да так, что в эту ординатуру на бюджет никого загнать не могли.

а насчет проекта,так понимаю новая итерация проекта стратегии развития медицинского образования, что в думе мусолилась минздравом. так там ни целеполагания, ни вариантов решения. тот же бубнеж про аккредитацию и целевую подготовку с периодическими завываниями по поводу проблем видимых минздравом 10 - 15 лет назад: участковый, соотношение врач - медсестра и т.д.

Отредактированно дмитрий борисович (2017-08-21 17:56:18)

дмитрий борисович · 2017-09-02 21:53:16

Подготовлен проект профстандарта врача-дерматовенеролога
https://www.medvestnik.ru/content/news/ … ologa.html
в реалии согласно проекту приказа Минтруда -
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
"СПЕЦИАЛИСТ В ОБЛАСТИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ" http://www.consultant.ru/cons/cgi/onlin … t=100017#2
хотя ухо все равно режет как стандарт человека. сколько раз предлагал стандарт профессиональной деятельности по специальности..... но наш чиновник рефлексией не страдает.
тем не менее трудовые функции разведены по видам ОКВЭД т.е. для стационара и амбулаторки разные специалисты, что положительно, но не привязано к системе подготовки. критериев допуска также не алле...принеси свидетельство об аккредитации.
В общем движение позитивное, но есть куда развиваться в сущностном понимании процесса стандартизации профессиональной деятельности.

дмитрий борисович · 2017-09-19 18:29:05

И еще раз об аккредитации
Глядя на унылые попытки минздрава хоть как то приспособить этот термин под собственные нужды становится тошно от отсутствия вменяемой перспективы развития институтов взаимоотношений между медиками и пациентами.
Поэтому позволю себе пару реплик, разъясняющих начальные посты этой ветки с предложениями по организации аккредитации.
Во-первых следует ответить на вопрос зачем эта хрень, и уж тогда задуматься как сделать.
Думаю, без обзора заднего вида вряд ли обойдется. Как мне кажется российская империя на момент своего развала слегка подотстала от западного мира в вопросе улаживания взаимоотношений между врачами и пациентами. Поэтому когда господа Бисмарк с Бевериджем ради упокоения народа и в первую очередь рабочего класса, начавшего «качать права», устраивали свои государственно-страховые модели здравоохранения, в России будущий кровавый святой спокойно укладывал миллионы в войнах и эпидемиях. Меценаты, создававшие от своих щедрот клиники и молодые интеллигенты, добровольно отправляющиеся в земскую медицину общую картину слегка украшали, но не более чем в виде повода для легенды. Пришедшие на смену империи большевики были ориентированы на светлые прожекты общества всеобщего равенства, поэтому приветствовал добровольный отказ от личного в пользу нужд партии. Добровольность правда являлась условием выживания, ибо отказников либо ставили к стенке, либо отправляли рабами на великие стройки гулага. И, тем не менее, трудовые и военные ресурсы хотелось сохранять, дабы не казаться совсем дикарями, и вот в стране была произведена система Семашко основанная на бюджетном финансировании с мотивацией медицинского персонала идеалами социализма.
Тогда же, на другой стороне земли в стране равных возможностей, поделенной на черный и белый цвета, вообще не парились на предмет прав граждан и заменили их на свободу обеспеченных граждан покупать себе медицинские услуги в том или ином виде.
Развитие институтов может продолжаться веками, поэтому не следует сбрасывать с весов закладные камни. Государственно-страховые системы появлялись как ответ на монопольные запросы частнопрактикующих врачей, преобладавших в структуре западного здравоохранения начала 20 века. Поскольку аппетит у частного врача, осознающего бесконечность потребности населения в его товаре, был хорошим, изначально страхованию подлежали сугубо работники, с постепенным вовлечением жен и детей. Несмотря на последующие трансформации и модернизации до сих пор краеугольным камнем этих систем остается врач общей практики.
В отличие от западных моделей, ориентированных на экономическую эффективность, система Семашко имела знаковое продекларированное преимущество. Там где позволяла плотность населения, специалист общего профиля был заменен на форму специализированной первичной помощи, а именно поликлинику.
Сегодняшняя всеобъемлющая классификация вряд ли уместна для целей этой статейки, ибо авторов, детализирующих нюансы достаточно (см. интырнет). Поэтому за исключением полного отсутствия системы здравоохранения представим цивилизационный опыт в следующих ипостасях:
1. Бюджетная модель (Семашко);
2. Государственно-страховая модель (Бисмарк, Беверидж и дочерние)
3. Частно-страховая (США, тяготеющая к ОМС благодаря Обаме)

Каждая из систем разнится по степени охвата населения, способу сбора финансов и их распределения, каждой характерны свои недостатки, и их всеобъемлющий перечень не исчерпан. В основном, для западных моделей свойственны все прелести страхового бизнеса, действующего как рыночный агент и старающегося увеличить свою маржу за счет неоказания помощи в противовес врачам, стремящимся к дополнительному заработку за счет излишку диагностики и манипуляций. Для системы Семашко наоборот характерно безразличие к пациенту, ввиду независимости оплаты от количества и качества труда. В итоге в любой из вариаций пациент остается «за бортом» интересов участников процесса дележа собранных на здравоохранение средств. Попытки внести в нашу постсоциалистическую систему элементы западного страхового опыта только создали взрывоопасную смесь проблем, базирующуюся на длительности изменений социальных институтов.
Игнорировать вопросы экономики здравоохранения конечно нельзя, но, все же принимая во внимание приоритеты адекватности системы к интересам пациентов, контингентов и населения в целом следует оставлять аспект затратности на втором плане. Учтя конституционные основы нашего здравоохранения, особенности территориального устройства страны, низкую плотность населения, неважный климат, хреновые дороги и главное угрозу занятия пустующих территорий не аутентичными народами следует послать государственно-страховые модели здравоохранения, так приятно вписывающихся в пейзаж европейских городов, куда подальше, и вспомнить планово-бюджетного товарища Семашко.
Во-вторых прежде чем выдвинуть предложения по организации аккредитации следуют вспомнить о понятии легитимность нормы. Это слово означает не то, что генеральный прокурор прорычал «х-р с ним, законно!» и хряпнул по столу кулаком, а признание большинством полезности принуждения, в том числе и себя любимых. Тогда норма права и норма морали сливаются и институт работает. Нет - как и с сертификатом все плюются, матерятся и ржут, но вынуждены покупать эту бумажку для минимизации нервотрепки, постепенно сводя институт в статус шапито.
В-третьих давайте поозираемся кого мы собраемся нагнуть. Благодаря усилиям государства и в первую очередь незабвенного минздрава корпус медицинских работников стагнирует и растворяется в тумане уже более 20 лет. Количественно за этот период мы потеряли 7 врачей на 1000 населения (с 44 до 37), далее будет еще веселей из-за возрастных характеристик оставшихся. Качественно благодаря реформам высшего образования от госпожи Скворцовой нас ждет массовый набег веселых шестилеток, не увидевших чаще всего за весь период обучения ни одного больного, но ловко сдающих тесты и зачетки с купюрами внутри. Моральный фактор у ныне действующих медработников также не ахти. Как то не дождались они обещанных гарантом повышений зарплат, которые еще и делятся в основном в пользу главврачей и главбухов. Взамен централизованные закупки томографов и медбарахла по три цены и идиотские программы минздрава по диспансеризации и компьютеризации медицинской утки. Поэтому очередные завывания дилетантов, не вылечивших ни одного больного на предмет «врачи должны понять, что они должны вступить….» (какое-то очередное дерьмо типа нмо) идут лесом, вместе с авторами
В итоге:
Рассматривать устроение аккредитации я бы посоветовал как создание надстроечного механизма над системой Семашко, призванного заменить социалистический бред на цивилизованный институт, состоящий из прав и обязанностей медработника.
Отсюда тезисно, дабы не сильно повторяться:
1. Субъект аккредитации (аттестации) - профессиональная ассоциация региона, состоящая из независимых экспертов, подчиняющихся диспозитивным нормам органа управления (минздрав). (контроль за составами и соблюдением законности центральная аттестационная комиссия и росздравнадзор). До создания профессиональных ассоциаций – вузы по переходным положениям.
2. Упор аккредитации (аттестации) на внеочередные действия с разбором негативных случаев, и выработкой рекомендаций специалисту, т.е. выполнение функции досудебного разбирательства с привлечением обществ защиты прав пациентов. Срочная аккредитация с учетом состояния кадровых ресурсов здравоохранения и репутации предыдущих сертификационных фокусов - в виде поглаживания выживших медрабочих по шерстке. Т.е при отсутствии негативных результатов – заочно – по документам. Очно – при изменении статуса (первичная аттестация по специальности, присвоение категории) и в спорных (обоснованных) случаях.
3. Предмет – соответствие профессиональному стандарту деятельности по специальности (в т.ч. деонтология)
Более детально было выше см. если интересно.

Павел Андреевич · 2017-09-23 07:06:29

Как-то все перепутано. Система Бевериджа - это система Семашко с дополнениями, появившаяся после 2-й мировой войны, а не в начале века. Она противопоставляется системе Бисмарка конца XIX - начала XX веков. Она государственная, там никакого страхования нет. То, что надо возвращаться к Семашко - очевидно. Но только саму систему никто точно не описал. А описание следующее: это, во-первых, равная доступность первичного звена здравоохранения для всех. Во-вторых - преемственность оказания помощи на первичном и последующих этапах, в которой первичному звену делегируется основная помощь по мониторингу хронических заболеваний (диспансеризация), реабилитации и вторичной профилактике. И, наконец, оплата содержания медицинских единиц (врачей, фельшеров, скорой помощи, поликлиник, больниц и тд.) по сметной форме с исключением в большинстве случаев оплаты отдельных услуг, за счет консолидированных средств (это может быть и налог на медицину, как сейчас и средства бюджета). Сооплата, платные услуги и добровольное страхование - сверх установленных оплат, при этом очень жестко стандартизированные по объему, чтобы не было желания подзаработать на неоправданных "дополнительных" услугах. Вот в такую систему должен быть аккредитован врач, иначе говоря - принят. Для этого у него должен быть документ на ПРАВО заниматься медицинской деятельностью - лицензия. Пока такого документа нет - нечего говорить об аккредитации. Ибо последняя - оценка качества ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ТЕ - сначала право, потом - качество. А так - перестановка слагаемых с места на место.

julia · 2017-09-23 09:22:38

Минздрав и МГУ предложат варианты антикризисного управления здравоохранением
Факультет политологии и ведомство разработали новую программу обучения
22.09.2017

Новый курс повышения квалификации для работников здравоохранения, который, в частности, посвящен обучению антикризисному управлению сферой здравоохранения, разработали факультет политологии МГУ и Минздрав. Как полагают в ведомстве, программа позволит повысить качество подготовки управленческих кадров. В МГУ уверены, что курс поможет преодолеть «распространенные стереотипы и устаревшие практики», которые «сегодня доминируют в отечественном здравоохранении».

Факультет политологии МГУ им. Ломоносова и министерство здравоохранения сегодня представят новую программу повышения квалификации «Государственная политика и антикризисное управление в сфере здравоохранения». Как пояснили в Минздраве, она рассчитана на специалистов в области управления соцсферой и сферой здравоохранения, региональных специалистов и организаторов здравоохранения. «Одной из своих стратегических задач ведомство видит повышение качества управленческих кадров: главврачей медорганизаций, специалистов в областях менеджмента качества, лекарственного обеспечения и финансово-экономического управления»,— так в пресс-службе министерства объяснили необходимость введения нового курса.

Как полагают в ведомстве, программа «станет первым курсом, направленным на формирование у слушателей системных знаний о целях, задачах, а также основных направлениях политики и антикризисного управления применительно к области охраны здоровья».

В программу курса войдут лекции и семинары по нормативному и ресурсному обеспечению системы здравоохранения, применению методов бережливого производства, основам контрольно-надзорной деятельности, внедрению новых технологий в здравоохранную практику, антикризисному менеджменту в здравоохранении. Так, участники программы изучат особенности работы госструктур в кризисной ситуации на макро- и микроуровне (медучреждение), сформируют «системные знания об эффективных стратегиях борьбы с кризисными явлениями», слушателей курса также ознакомят «с современной проблематикой экономической безопасности страны в тесной связи с национальной системой здравоохранения».
Минздрав представил проект Единой информационной системы здравоохранения
Минздрав представил проект Единой информационной системы здравоохранения

«Подобная программа запускается впервые,— отмечается в предоставленном “Ъ” пресс-службой комментарии министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой.— Ее участникам представляется уникальная возможность прослушать лекции международных экспертов, получить знания и навыки, которые не только могут быть применены в каждодневной работе, но и позволят сформировать представление об общеполитических процессах, лежащих в основе государственного управления в сфере здравоохранения». «Совместные программы в области организации здравоохранения и политологии — явление новое не только в нашей стране, но и в принципе,— сказал “Ъ” директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава Олег Салагай.— Такой синтез дисциплин позволит слушателю курса получить представление о некоторых аспектах традиционного здравоохранения с иного, малознакомого ему угла зрения — политологического». В ведомстве сообщили, что «сотрудничество с факультетом политологии МГУ им. Ломоносова длится уже более года».

«В организации здравоохранения в России сегодня есть ряд проблем, связанных с изменившимися условиями,— сказал “Ъ” декан факультета политологии МГУ Андрей Шутов.— Активно развиваются биотехнологии, появляются новые лекарства и разрабатываются роботизированные медицинские системы». Он отметил, что «новые коммуникативные технологии, которые внедряются в сфере обеспечения здравоохранения, вступают в противоречие с интересами целой социальной группы: пожилого населения»: «Но каких-либо программ по адаптации к новым условиям людей пока что не разработано». По его словам, изменения требуют преодоления «распространенных стереотипов, устаревших практик и инертности мышления, которые, к сожалению, сегодня доминируют в отечественном здравоохранении». Господин Шутов также отметил, что появление новых технологий, роботизированных систем и инновационных медикаментозных препаратов «требует быстрой реакции как от отдельного человека, так и от всей структуры здравоохранения в целом». «Мы считаем, что медицинский сотрудник сегодня должен разбираться в особенностях принятия государственных решений и реформировании здравоохранения в России и за рубежом, иметь знания о приоритетных направлениях развития и перспективах технического, экономического и социального развития отрасли здравоохранения в России, а также обладать навыками проведения комплекса действий по финансовому оздоровлению медучреждения»,— сказал декан факультета.

Президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский, комментируя появление новой программы, пошутил, что, «вероятно, стратегические вопросы у Минздрава на повестке дня почти не стоят, поэтому, наверное, скоро возникнет необходимость в специалистах по антикризисному управлению».

Валерия Мишина
https://www.kommersant.ru/doc/3417210

дмитрий борисович · 2017-09-23 15:36:37

Павел Андреевич написал:
Как-то все перепутано. Система Бевериджа - это система Семашко с дополнениями, появившаяся после 2-й мировой войны, а не в начале века. Она противопоставляется системе Бисмарка конца XIX - начала XX веков. Она государственная, там никакого страхования нет.

Не буду спорить, не являясь историком. Миллион публикаций и мнений. В Англии с 1911 года страховая модель Ллойд Джорджа (всеобщий акт страхования), трансформированная лейбористами в 1948 на базе отчета бевериджа 1942 года.
Вопрос не в истории а в подходе. Слепое копирование провалилось, нужно изобретать что- то своё, разумеется учитывая и международный и свой опыт. К этому предложения. К вопросу зачем? А не давайте опять вернем переименованный сертификат, потому что за бугром есть система допуска к медицинской деятельности и пусть кто то кормится за счёт врачей, осуществляя фикцию ради дохода

Отредактированно дмитрий борисович (2017-09-23 15:37:47)

дмитрий борисович · 2018-02-06 21:50:23

ДОПУСКАЮЩИХ ОШИБКИ ВРАЧЕЙ ОТПРАВЯТ НА ПЕРЕСДАЧУ
https://vademec.ru/news/2018/01/31/dopu … -ekzameny/
Минздрав РФ предлагает обязать врачей, систематически нарушающих протоколы лечения, повторно получать допуск к профессиональной деятельности. Для этого им нужно будет еще раз пройти экзамен-аккредитацию.
«В том случае, если какой-то врач регулярно нарушает протоколы лечения и рекомендации, которые консенсусно принимаются ведущими экспертами сообщества, то у нас появляется новый механизм внеочередной аккредитации, повторного допуска к профессиональной деятельности», – цитирует министра РИА «Новости».

Конкретных критериев, согласно которым можно будет определить, превысило ли количество нарушений со стороны врача допустимый предел, после которого ему нужно заново проходить аккредитацию, министр не назвала.

По ее словам, поводом для ревизии знаний врача может стать недовольство со стороны медсообщества качеством его работы. По мнению министра, этот механизм будет эффективен.

«Проработав многие, многие годы в медицине, могу сказать, что очень неприятно и стыдно любому медработнику, если коллеги ставят под сомнение его компетентность», – пояснила Вероника Скворцова.

В качестве одной из проблем внедрения новой системы подготовки кадров в здравоохранении директор профильного департамента Минздрава Татьяна Семенова называла риски негативного отношения к аккредитации со стороны медсообщества «из-за неясности социально-экономических последствий его реализации». Курирует проект аккредитации в Минздраве сейчас замминистра Татьяна Яковлева.
Подробнее: https://vademec.ru/news/2018/01/31/dopu … -ekzameny/
___________________________________________________
Любая идея, подобранная в сети, извращается минздравом в пользу дельцов, зарабатывающих на процессах. Как следствие - ничего кроме вреда медицинскому сообществу. Вот опять: основание для досрочной процедуры - несоблюдение протоколов, т.е. отказ врачам в праве на собственное мнение и клиническое мышление. эксперты видите ли у них безгрешны, академики не заблуждаются. Ну так и будем топтаться, запутавшись в догмах. Или недовольство качеством работы врача медсообществом? Это в какие ворота? Мочи конкурентов и несогласных?
Конечно негативное отношение профессионального сообщества к аккредитации неизбежно, если у минздрава "руки из жопы" и они не в состоянии понимать написанный текст. Ну или постоянно пытаются приспособить идеи под коммерческий интерес своих друзей. Вот, например, идейка - условие аккредитации (допуска к работе за копейки) вступление в НМО на платной основе. Ну не дерьмо ли в голове устроителей хамского даже не бизнеса, но доилова нищих.

Отредактированно дмитрий борисович (2018-02-06 21:51:11)

дмитрий борисович · 2018-05-08 20:06:12

Андрей Борисович Таевский

Ссылка на оригинал: http://www.zdrav.org/index.php/problemy … royatnotju
Врачи РФ https://vrachirf.ru/concilium/46042.html

Трагедия гарантирована вероятностью

Богам, которые какают – грош цена.

(© Эразм Роттердамский. Разговоры запросто)

Уважаемые коллеги!

В последнее время в России происходят непонятные мировому медицинскому сообществу вещи. Все отечественные медицинские работники, и практикующие врачи прежде других, всем скопом оказались в тисках системы и общества и подверглись запредельному давлению. С ощущением цепких, упорно сжимающиеся холодных пальцев на шее постоянно жить и трудиться невозможно, и многие – в первую очередь, лучшие специалисты, покидают либо профессию, либо страну. Причин тому множество – политических, экономических, правовых, организационных, частных и прочих, и ни одна из них не окажется простой при её ближайшем рассмотрении. Но эта работа не о них. В ней я не буду к ним даже приближаться. Я рассчитываю здесь облачить в слова один лишь отчётливо осознаваемый коллегами и смутно ощущаемый остальными людьми фундаментальный принцип медицины – вероятностный характер процесса оказания медицинской помощи.

Такого принципа нет! – наверное, возразят мне многие, и наши функционеры от медицины громче других. Может, и некоторые учёные, медицинские светила, им будут вторить. Не буду спорить. Нет, так нет. Вся наша жизнь, правда, полна случайностей. И всякая болезнь – тоже досадная случайность. И случайно её течение. В какой-то мере мы можем проследить истоки – причины болезней и особенностей их течения, а затем причины этих причин и так далее, но всегда дойдём до места, где о дальнейшем их содержании нам приходится лишь строить предположения. Наука отодвигает это место всё глубже в личные истории, позволяя нам продвигаться назад на т.н. «линиях жизни», однако вряд ли когда-либо позволит дойти до конца. Здесь появляется философский аспект, опровергающий теорию тотального (терминального) детерминизма, во-первых, а во-вторых, «чем дальше в лес, тем больше дров» – чем дальше вглубь, тем больше данных и тем больше неизвестных. Случайность – это не кирпич, упавший на голову (его могли и специально сбросить), это способ описания реальности с отсутствующими, а частью лишь предполагаемыми причинно-следственными связями. Кто и когда решил, что ведение больного – т.е., процесс оказания ему медицинской помощи, может быть в принципе тотально детерминированным? «Нажми на кнопку – получишь результат, и твоя мечта осуществится…» (© р/гр. Технология). Включаем закон отрицания отрицания и получаем названный выше принцип. Кому диалектика – некогда освоенный на какую-то (несомненно – положительную) отметку университетский курс, могут опровергать его дальше. Нам в другую сторону, к реальности.

А в реальности нас повсюду подстерегают больные, каждый из которых так и норовит болеть чем-то своим, особенным, да по-своему. И каждый, конечно, хочет, чтоб его «правильно» лечили. И за каждым – армия чиновников, требующих его «правильно» лечить, контролёров, проверяющих, «правильно» ли его лечат, экономистов, оплачивающих только «правильное» лечение (а за «неправильное» штрафующих), юристов, защищающих «права пациента» на «правильное» лечение – от кого? От врача? Так, он и не покушается. Прокуроров со следователями, с недавних пор особенно агрессивно стремящихся привлечь к ответственности и наказать «виновных» в «неправильном» лечении. Но врач и сам стремится лечить больного правильно, как и его работодатель.

Каждый названный и не названный сторонний oppressor и непосредственные участники событий, связанных с оказанием медицинской помощи, стремятся придать понятию «правильности» собственный смысл, пытаясь в отсутствие научного знания о предмете взять, что образно называется, криком. Порождающая хаос и конфликты в системе здравоохранения разноголосица никого, конечно, не устраивает, и наш «федеральный орган исполнительной власти, ответственный за выработку и реализацию государственной политики в сфере охраны здоровья», Минздрав России, наконец, вплотную занялся этими вопросами. Лучше бы он не занимался, как станет видно, я надеюсь, по ходу дальнейшего изложения, но не будем забегать вперёд. Так, что есть «правильное» при оказании медицинской помощи больному?

Прежде всего, необходимо признать за аксиомы пару исходных положений, опровергать которые можно, разве что, из лютой ненависти к логике: каждый живой организм на этой планете болеет по-своему и оказание ему медицинской помощи есть процесс.

По поводу первого – нет двух одинаковых индивидов. Даже гомозиготные близнецы самую малость различаются между собой комбинациями генов – каждое нормальное митотическое деление живой клетки сопровождается контролируемыми ошибками редупликации ДНК, так заложено природой, и первое деление зиготы – не исключение, а профили активности генов могут различаться уже заметно. Каждый имеет свою историю, включая и историю своих реакций на внешние и внутренние обстоятельства, к коим относятся и патогенные факторы, и проявления болезней, и исходы, и всё прочее. Неповторимость исходных посылок даёт бесконечное разнообразие клинических ситуаций, с которыми ежедневно сталкивается врач. Отсюда следует важный вывод: ни при каких условиях врач не вправе забывать о том, что любые классифицирующие признаки клинической ситуации условны. Да, в организационных, аналитических, правовых, экономических и иных целях, а главное, в целях структурирования научных данных, мы используем классификаторы, но отнесение клинической ситуации к той или иной позиции справочника, будь он хоть трижды совершенен (чего мы пока не видели ни разу), не является целью. Цель – помочь больному справиться с болезнью. Поэтому, следует признать, что в давлении на врача, в его преследовании за логически, научно и клинически обоснованное, но формально неточное отнесение клинической ситуации к той или иной позиции классификатора, есть что-то ослиное. Но формулировать диагнозы, всё же, нужно стремиться так, чтобы врачи понимали друг друга – т.е., на основе общепринятых классификаторов, это понимают все профессионалы в медицине. Просто, не нужно превращать кодирование в самоцель.

По поводу процесса. Это заболеть можно мгновенно – например, «словив» головой тот самый кирпич, а вылечиться сразу не получится. Даже если медицинская помощь заключается, преимущественно, в относительно несложной технически и непродолжительной манипуляции (например, вправлении привычного вывиха), она ею не исчерпывается. А раз это процесс, у него есть вход и выход, начало и конец, цель, непосредственные и взаимодействующие между собой участники, условия и некое содержание. Для стороннего наблюдателя содержание это скрыто в т.н. «чёрном ящике» – мы говорили об этом в работе «Утопия простого прямого доступа».

Со стороны регламентации содержания и условий лечебно-диагностического процесса мы уже в «ящик» заглядывали – см., например, статью «К "Утопии прямого доступа": о порядках, стандартах и клинических рекомендациях» и другие. В них чётко обозначена наша (моя и других авторов) позиция по поводу клинических рекомендаций, порядков оказания и стандартов медицинской помощи, критериев оценки качества медицинской помощи и других документов: они необходимы, но каждый из них имеет своё истинное предназначение, в целях которого и должен применяться. Мы оспариваем лишь нормативную муть и смешения принципов, подмены целей и средств их достижения, оценочный примитивизм и управленческую однобокость, бездумное расширение пределов использования документов, ошибки, алогизмы и тому подобные несуразные вещи, наполняющие систему здравоохранения. Попытаемся заглянуть в наш «чёрный ящик» с другой стороны, дабы составить объёмную картину.

Так, что же происходит в «чёрном ящике»? В самом начале в него входят больной со своим заболеванием и сопровождающими его некими страданиями, и врач со знаниями в голове, навыками, какими-то возможностями для проведения исследований и лечебных процедур, а также довлеющими над ним директивами, установленными требованиями.

У больного на лбу диагноз не написан, и божественные откровения на врача тоже снисходят не иначе, как в форме интуитивных предположений. Это только апостол стандартов медицинской помощи первой волны (2004-2007 гг.) мог в частной беседе автору заявить, что «у врача с порога должна быть диагностическая модель», а на практике никакой наклейки на лбу у больного с кодом МКБ и печатью Высшей инстанции нет. На диагноз нужно ещё выйти. Поэтому первое, что делает врач – изучает клиническую картину. Он общается с больным, собирает жалобы, изучает историю его жизни и историю развития заболевания, имеющиеся медицинские записи, проводит общий и местный осмотр, оценивает симптомы и на основании клинической картины вырабатывает рабочую гипотезу. Врач формулирует её в виде предварительного диагноза.

Только установив предварительный диагноз (здесь и далее все разграничения на этапы условны, в реальности чётких границ между ними не существует), врач обретает моральное право руководствоваться в дальнейшем ведении больного соответствующими предполагаемой патологии «нозологическими» клиническими рекомендациями. До этого момента ему не помешали бы «синдромальные», но их практически нет – единицы. Более того, самая свежая, апреля нынешнего 2018 года, версия законопроекта о внесении изменений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по поводу клинических рекомендаций, таковых и не предполагает. Согласно законопроекту, Минздрав будет определять «перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), разработка клинических рекомендаций по которым является обязательной». Такая формулировка не исключает «синдромальные» клинические рекомендации, но, боюсь, их разработка вряд ли кого-либо заинтересует. Напомню, в соответствии и с Законом в действующей редакции, и с законопроектом, «клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями», независимыми сообществами – для них «разработка клинических рекомендаций» установленного чиновниками перечня непонятным образом станет «обязательной». Этим же законопроектом обязанность врача «соблюдать» эти, по всему выходит, «нозологические» клинические рекомендации с момента первого появления больного на пороге. Чем не наклейка на лбу с кодом МКБ? По-хорошему, обязанность не должна возникать раньше морального права. Однако вернёмся к нашему процессу.

Врач назначает и проводит дополнительные исследования для того, чтобы подтвердить свою гипотезу и сформулировать её в виде клинического диагноза либо, при необходимости, заменить её другой. В случае сомнений врач проводит т.н. «дифференциальную диагностику» или передаёт больного другому специалисту. Так или иначе, назначается и проводится (при участии самого больного!) лечение, по ходу которого врач оценивает, как больной реагирует на терапию (а реагируют все по-своему), и проводит необходимую коррекцию. Сотрудничество врача и больного даёт возможность им обоим совместно двигаться к намеченным целям по оптимальному маршруту или близкому к нему – избранным курсом, либо, по необходимости, сколько потребуется раз откорректированным. Иногда даже приходится возвращаться в начало – к выработке альтернативной гипотезы, если нужно. Врач оценивает промежуточные и итоговые результаты, интерпретирует их и разъясняет больному, даёт рекомендации.

Так слышу смешки коллег – и хорошо, если сдержанные. Да-да, то всё азы, «песочница», и они здесь исключительно ради подготовки к рассмотрению вопросов традиционно хуже осмысливаемых. Когда мы доберёмся до сути, боюсь, будет не до смеха. А мы уж и подбираемся.

На стороннего наблюдателя выход из «чёрного ящика» больного в состоянии, отличном от ожидаемого, производит неизгладимое впечатление причинённого ему вреда. «А! Неправильно лечили, коновалы! К ногтю!». То же впечатление будет определённо иметь и сам (выживший) больной, если врач не смог донести до него, помимо всего обязательного и прочего, то, что всё происходившее ним на протяжении процесса оказания ему медицинской помощи, от входа до выхода, носило вероятностный характер. С этим вероятностным характером нужно разобраться, как следует, и это основная задача настоящей работы.

Жалобы? Каждый врач имеет опыт общения с симулянтами и агравантами, но в крайних своих проявлениях они встречаются не так уж часто. Другое дело – слегка поднаврать, убедительности или сочувствия ради. Жалобы дело субъективное, и каждый человек вправе чувствовать по-своему. Можно ещё «тырнетов» почитать, т.с. подготовиться, и таким образом расставить акценты, чтоб никто не догадался, что на самом деле больше беспокоит больного, его страдания или его предположения об их природе. А сколько тайн хотелось бы скрыть в общем анамнезе? Да и в анамнезе заболевания.. «Споткнулся и упал, ударился..» – восемь раз подряд разными местами. Многие обстоятельства больной не раскрывает, просто не придавая им должного (откуда ему знать, что важно, а что нет?) значения. Врач направляет беседу – это классика, но большая часть информации передаётся по невербальным каналам – для них нет предписаний! Опытный врач при наличии достаточного количества времени, скорее всего, разберётся... Два необходимых условия только что названы, и они далеко не единственные. Важны и подготовка врача, и его личностные качества, условия его труда и отдыха, его мотивация, и много чего ещё. Важны, не менее, настрой больного, его убеждения, его сотрудничество, его доверие. Но и при соблюдении их всех врача можно обмануть, да и сам он может обмануться, уйти в сторону, выстроить ошибочную рабочую гипотезу. И врач проводит осмотр – общий и местный.

Здесь – свои «заморочки». Конечно, чёткой временной границы между сбором жалоб и анамнеза и осмотром быть не может. Дополнительная информация самого разного рода добывается по крупицам на всём протяжении лечебно-диагностического процесса. Всё ради выработки рабочей гипотезы, соответствующей реальности с достаточной степенью вероятности, что позволила бы наметить реалистичную цель и пройти к ней по оптимальному пути. Опытный врач при наличии достаточного количества времени, скорее всего, выработает правильную рабочую гипотезу... Два необходимых условия только что названы, и они далеко не единственные /повтор преднамеренный/.

Понимает ли врач, что его гипотеза не является единственно верной и не может быть таковой? Как правило, да. Может ли он правильно оценить вероятность того, что она верна? Опытный – да. Не в цифрах, конечно, навскидку, но всё же. Далее, врач назначает и проводит дополнительные исследования. Не абы какие, и не предписанные свыше, а годные для подтверждения либо опровержения рабочей гипотезы (пока не внесены изменения в законодательство, о которых говорилось выше). И вот тут начинается самое интересное.

Не существует ни одного метода исследования, гарантирующего стопроцентную достоверность результатов. Что означает понятие достаточной надёжности метода? То, что при подтверждённом наличии какой-либо патологии он даёт не менее 85% положительных результатов, а при подтверждённом её отсутствии – не менее 85% отрицательных.

Современные методы перекрывают эти условные пороговые значения с запасом. В основном, можно полагаться на 90-95%. Это неплохо. Это даже очень хорошо – нашим совсем недавним предшественникам такое и не снилось. Однако следует учитывать, что существует ещё параметр специфичности метода, и высокая надёжность связана лишь с теми заболеваниями и патологическими процессами, для которых метод обладает высокой специфичностью. Чем дальше вы будете отдаляться от зоны максимальных диагностических возможностей метода, тем, естественно, ниже будет доверие к результатам исследования. Например, если в вашем распоряжении имеется два надёжных метода исследований для подтверждения вашей рабочей гипотезы, и они дали противоречивые результаты, то вам придётся воспользоваться менее специфичными методами, каждый из которых в отдельности, как мы теперь понимаем, не может ни подтвердить, ни опровергнуть ни один из результатов, полученных высокоспецифичными методами. И вам придётся подключать ещё, и ещё, и они будут в данном случае использованы всё дальше и дальше от зон своих максимальных возможностей. И чем больше подключать таких методов, тем менее информативны они будут для конкретной клинической ситуации. Отсюда следует важный вывод: умножение числа дополнительных исследований не способно компенсировать недостаточность основного диагностического этапа, осуществляемого врачом непосредственно. Но именно по этому тупиковому пути глубокой регламентации, формального контроля исполнения и усиления ответственности «исполнителей» пошла система здравоохранения вместо обеспечения всех названных выше и не названных условий эффективной работы врача. Кто лучше врача может определить, какие исследования следует провести данному больному, и результаты которых из них имеют больший «вес» при их расхождениях в данной клинической ситуации? Чиновник? Юрист? Следователь? Судья?

Далее, о лечении. То же самое, нет ни одной 100% надёжной схемы лечения, ни одного метода, ни одного препарата. Всё связано с риском нежелательных реакций в частном случае применения, от недостаточной эффективности до мгновенных и фатальных. Т.н. «модель швейцарского сыра» позволяет понять, почему, несмотря на прилагаемые усилия, нежелательные события всё-таки происходят. Просто, они не могут не происходить по естественным причинам, но в наших силах уменьшить их частоту и тяжесть последствий. В классическом авторском (Джеймс Ризон) варианте модели существует 4 типа ошибок (скорее, дефектов), при совмещении которых вероятное неблагоприятное событие просто уже не может не произойти. И первая из этих системных ошибок – проблемы менеджмента. Неполноценная подготовка специалистов, безумный режим труда, демотивация и т.п. В одной из последующих работ я постараюсь раскрыть отрезвляющее содержание этой модели применительно к медицинской помощи подробнее.

Оптимальную для данного больного схему и её конкретное содержание опытный, заинтересованный, внимательный врач, располагающий достаточным количеством времени для работы с больным, в большинстве случаев может выработать. В этом помогают не только знания, почерпнутые из официальных и признанных профессиональных источников, но и интуиция, и наблюдательность, и опыт наставников, и его вовлечённость в процесс, однако его практические возможности резко и искусственно ограничены. Кто лучше врача определит, что «пойдёт» данному больному, а что вряд ли? Снова, чиновник, что именно для него представляет большую, а что меньшую опасность? «Жираф большой, ему видней» (© В.С. Высоцкий). Да, врачу милостиво позволили назначать и использовать методы лечения и препараты, не предусмотренные стандартами медицинской помощи (это есть в Законе), или (это есть в законопроекте) клиническими рекомендациями, или (вот, чушь форменная) «критериями оценки качества медицинской помощи», «протаскивая» каждое (!) такое решение через врачебную комиссию. Не потому, что врачу необходимо обсудить с коллегами сложный случай, а потому, что априори не доверяющий ему чиновник повелел, а депутат того поддержал.

Эти рассуждения возвращают нас от популярных, спекулятивных по своей природе фантазий на широчайшую тему «правильного лечения» в понимании «лечения по стандартам» во всех её вариациях, от стандартов медицинской помощи – вроде бы для врача не обязательных, но за «нарушения» которых медицинская организация – т.е., работодатель врача, будет крепко наказана рублём, «обязательных клинических рекомендаций/руководств» и «протоколов лечения» до «критериев оценки качества медицинской помощи», почему-то понимаемых чиновниками как требования, которые надо «исполнять», и прочих попыток заставить врача исполнять безличные предписания вместо лечения живого человека и оценить работу врача по т.н. «чек-листам» исполнения таких предписаний к важности клинической работы. К важности её профессионального (ответственности, обоснованности, умения и т.д.) содержания и её условий.

Если «на переходе» к этапу дополнительных исследований рабочая гипотеза недостаточно надёжна, все дополнительные методы, сколько бы их ни было включено в тот или иной «обязательный» перечень, способны лишь приумножить сомнения в её верности. Если вместо внимательного и вдумчивого ведения больного врач будет исполнять предписания тех, кто этого больного в глаза не видел и даже не предполагал его существования, а всё остальное время будет занят оформлением медицинской и псевдомедицинской документации, его изначально недостоверную рабочую гипотезу будет невозможно ни подтвердить, ни опровергнуть, сколько бы дополнительных методов не было использовано. Тем более всё печально, что нередко в медицинскую документацию вносятся предполагаемые сведения вместо реальных, полученных в результате ответственно произведённых действий, опроса и осмотра, прежде всего, и к сожалению, такое случается всё чаще в потогонной и запредельно формализованной системе. То же и с целями оказания медицинской помощи – ни корректно их установить, ни достичь оптимальным для данного больного путём без глубокого погружения в индивидуальную ситуацию не получится, но именно этого погружения система стремится не допускать.

Здесь я вынужден вновь напомнить уважаемым коллегам о том, что вопрос, нужны ли врачу клинические рекомендации, в принципе не стоит. Безусловно, врачу они необходимы как ценнейшие концентрированные источники современных надёжных знаний. Должен ли врач использовать их в своей работе? Да, конечно. Наиболее востребованные он запомнит. Остальными научится пользоваться – для этого он должен их иметь под рукой, желательно в интерактивной электронной форме, и хорошо в них ориентироваться. Врачу, конечно, нужно на всё это время.

Очевидно, пойдя по пути чрезмерной детализации требований и неоправданного расширения регламентируемых зон, система сама себя загоняет в тупик, из которого выйти, не отменив большую часть отраслевых нормативных актов, не сможет, а этого не случится. Она будет вынуждена всё более настойчиво заставлять врача плевать на страдания всякого «нестандартного» больного и спрашивать с него за «главное, чтобы костюмчик сидел», или как дизель, пойдёт вразнос, бесконечно расширяя «обязательные» назначения. Последнее на первый взгляд может показаться маловероятным, но если принять во внимание интересы и возможности производителей и поставщиков лекарственных средств и изделий медицинского назначения, вполне реалистично.

По поводу заглавия. Проблема состоит в том, что почти каждый человек за свою жизнь не единожды обращается за медицинской помощью. А врач оказывает медицинскую помощь изо дня в день многим больным – просто потому, что врачей гораздо меньше, чем других людей в стране (и довольно быстро становится ещё меньше благодаря довольно странной ведомственной кадровой политике и по другим причинам). И каждое обращение за медицинской помощью связано с риском неблагоприятных последствий не только неверного с клинической точки зрения выбора, но и применения каждого метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и для больного, и для врача. Т.е., рост числа «обязательных» медицинских вмешательств не повышает достоверность результатов диагностики и не улучшает результаты лечения, но сопровождается умножением рисков. Соответственно, чем больше медицинских вмешательств производится, тем выше у каждого человека вероятность обнаружить свою индивидуальность и встретить свой рок. Врачу в нынешних условиях роль организатора такой встречи практически гарантирована – её теперь можно назвать случайной с большой натяжкой. У больных риски будут расти быстрее с ухудшением здоровья населения в целом, с уменьшением числа врачей, с увеличением их нагрузки и, конечно, с ростом числа «обязательных» медицинских вмешательств, воплощённых в требованиях для врачей.

Минздрав вместо того, чтобы создавать системно условия для понимания обществом общих принципов работы «чёрного ящика», врачом – его содержимого, того, как именно работает каждый элемент каждой цепи и того, как сделать так, чтобы он работал лучше в том или другом случае, а больным – того, что именно с ним происходит и почему, старается разломать «ящик» и показать всем желающим его нутро. Сломанный он «работать» не будет. По сути, Минздрав возглавил крестовый поход против искусства врачевания и его носителей – Врачей. Это говорит о недостаточной управленческой компетентности отраслевого регулятора и слабости его позиций.

Вывод, который мы просто обязаны сделать в резюме статьи: выхолащивание сущности врачебной работы в традиционном её значении – как профессиональной, базирующейся на современных знаниях и технологиях, опыте, заинтересованности, наставничестве и клиническом мышлении помощи больному, приведёт не только к плохим результатам во множестве частных случаев и негативному кумулятивному эффекту для здоровья населения в целом, но и к неоправданным, стремящимся в бесконечность затратам и рискам. Принуждение врача к механистическому прикладыванию безличных предписаний к больному под страхом наказаний разного рода, с горячим «одобрямсом» несведущих масс, вполне способно превратить систему здравоохранения в holocaust system.

---

Всегда Ваши, Андрей Таевский и ЭкспертЗдравСервис

Отредактированно дмитрий борисович (2018-05-08 20:10:24)

дмитрий борисович · 2018-05-29 16:53:41

http://www.zdrav.org/index.php/trebovan … redislovie

https://vrachirf.ru/concilium/46542.html

Уважаемые коллеги!

Прежде, чем представить Вам основное содержание работы уважаемого Дмитрия Борисовича Олейникова «Законопроект о клинических рекомендациях – 2018. Новая редакция – новые перекосы», необходимо обозначить обстоятельства, связанные с предметом её рассмотрения и свидетельствующие о новых серьёзных угрозах для медицинского сообщества в нашей стране.

Факты: ясным и не предвещавшим ничего дурного апрельским утром нынешнего 2018 года Министерством здравоохранения Российской Федерации в Государственную Думу Российской Федерации был внесён законопроект О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций», зарегистрированный в установленном порядке и находящийся в ней на рассмотрении за № 449180-7. С 11:00 МСК 24 апреля 2018 года, если точно. А 16 апреля 2018 года его «одобрила в целом с учётом состоявшегося обсуждения» Комиссия по законопроектной деятельности Правительства Российской Федерации, что предрешило его одобрение на заседании Правительства Российской Федерации 19 апреля 2018 года с принятием решения о направлении его в Государственную Думу Российской Федерации.

В Государственной Думе документ успешно миновал все фильтры на входе, в т.ч. «наш» профильный Комитет Государственной Думы по охране здоровья (тот самый, что поддержал на днях законопроект о запрете импорта, среди прочего, необходимых больным соотечественникам лекарственных препаратов из «недружественных стран», явив подобострастные лики кверху, а выпяченные противоположные части – книзу, что, однако, не мешает вменяемым «непрофильным» депутатам добиваться исключения из того законопроекта запрета импорта лекарств, и не без успеха). На этот счёт имеется бумажка – «Постановление коллегиального органа о внесении законопроекта», упомянутая в его «паспорте». На 23 мая запланировано его рассмотрение профильным комитетом.

Законопроект в новой редакции существенным образом отличается от варианта, с пристрастием рассмотренного нами в работе «Законопроект о клинических рекомендациях. Разбор документа» и, хотя некоторые указанные нами недоразумения в новой редакции были устранены, взамен появились другие, и весьма опасные.

Лейтмотив нового законопроекта составляет закрепление клинических рекомендаций в качестве документов, обязательных для исполнения врачами и медицинскими организациями при оказании медицинской помощи гражданам. Он богато аранжирован. Все его положения, в отличие от предыдущей версии, затрагивавшей также Федеральные законы от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», вносят изменения исключительно в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон). Основные, касающиеся именно клинических рекомендаций, следующие:

1) даётся определение клинических рекомендаций («протоколы лечения» в скобках от них, наконец, отлепили, но сделали с ними кое-что другое, об этом ниже) как «документов, содержащих основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание последовательности действий медицинского работника, с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты лечения» (дополнительный п.23 в ст.2 Закона). Число комбинаций вариантов переменных в указанных группах, встречающихся в клинической практике, теоретически бесконечно, а практически равно числу случаев оказания медицинской помощи в произвольно выбранный период времени, однако это разработчиками Законопроекта не считается существенным обстоятельством, как следует из всего дальнейшего изложения;

2) клинические рекомендации по-прежнему (и правильно) будут разрабатываться профессиональными медицинскими некоммерческими организациями (далее – ПМНКО), однако «по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний)», «обязательным» перечнем которых одарит их «уполномоченный федеральный орган исполнительной власти» – т.е., Минздрав России (ч.3 ст.37 Закона в предлагаемой редакции; эту статью предлагается полностью переписать, включая её заголовок). Каким образом части этого перечня чиновники собираются превращать в обязательную работу для независимых профессиональных объединений, остаётся только догадываться;

3) Минздрав одарит ПМНКО, ответственные за разработку и ведение клинических рекомендаций, и самого себя в лице структуры, ответственной за введение клинических рекомендаций (т.е., за нормоконтроль, согласование и установление документов, принятых на съездах ПМНКО и переданных Минздраву, их распространение, включая размещение в сети Интернет – сейчас этим всем занимается ФГБУ Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России) соответствующими требованиями (ч.4 ст.37 Закона в предлагаемой редакции). Причём, помимо введения формальных процедур, Минздрав собирается ещё каким-то образом контролировать процессы разработки и ведения клинических рекомендаций ПМНКО, а также на их «научную обоснованность», очевидно, исходя из собственных представлений о научной работе и деятельности независимых профессиональных объединений;

4) ПМНКО теперь не смогут принимать клинические рекомендации на своих съездах без величайшего предварительного одобрямса их проектов Минздравом (ч.2 ст.76 Закона в предлагаемой редакции). Это значит, что, несмотря на введение клинических рекомендаций в качестве основополагающих документов, содержащих современные научно обоснованные сведения о ведении больных и тем самым обозначающих потребности в организации и обеспечении медицинской помощи, чиновники Минздрава смогут и дальше диктовать профессионалам, как и чем следует лечить больных. Всё вышесказанное означает превращение клинических рекомендаций в документы, разрабатываемые ПМНКО по утверждённым Минздравом перечням и в им же утверждённом порядке, принимаемыми ПМНКО на своих съездах только с дозволения Минздрава, контролирующего полностью их содержание. Фактически Минздрав становится заказчиком, а ПМНКО – подрядчиками в разработке клинических рекомендаций. Об оплате «заказов» в Законопроекте не упоминается;

5) коллегам, участвующим в разработке клинических рекомендаций (что, судя по одномоментному добавлению слов «или в иных случаях, установленных настоящей статьей» в ч.1 ст.75 Минздрав не считает профессиональной деятельностью медицинских работников), предписывается сообщать в Минздрав, непременно письменно, о конфликте интересов. А наказывать отстранением от участия в разработке клинических рекомендаций их будут (с пересмотром плодов их трудов, конечно) за представление недостоверной информации, либо за непредставление, либо за несвоевременное представление информации «о наличии обстоятельств, способных привести к конфликту интересов» (доп. ч.6 в ст.75 Закона);

6) стандарты медицинской помощи наконец-то должны будут соответствовать клиническим рекомендациям (ч.5 ст.37 Закона в предлагаемой редакции), и нужны они будут для организации медицинской помощи, но уже не «на основе» их, а «с учётом», что свидетельствует о полной и безоговорочной капитуляции остроконечников. Окончательная победа тупоконечников закреплена во многих пунктах Законопроекта;

7) клиническим рекомендациям придаётся роль документов, в соответствии с которыми медицинская помощь не только оказывается, но и «организуется» (п.3 ч.1 ст.37 Закона в предлагаемой редакции). Причём, организовываться медицинская помощь должна в соответствии и с клиническим рекомендациями, и со стандартами медицинской помощи, которые, видимо, должны будут первым соответствовать, да не обязаны (об ответственности Минздрава за обеспечение актуальности стандартов медицинской помощи и за их соответствия клиническим рекомендациям в Законопроекте ни слова). Действительно, яйцо не имеет права принимать форму яйца без справки о соответствии анатомии снёсшей его курицы установленным требованиям;

8) применением клинических рекомендаций, среди прочего, собираются обеспечивать доступность медицинской помощи (доп. слова в п.4 ст.10 Закона). Также можно посоветовать утвердить поваренную книгу в качестве меры обеспечения наличия продуктов в холодильнике;

9) клинические рекомендации, очистившись от прицепа «протоколов лечения», становятся вторым за порядками оказания медицинской помощи и последним источником критериев оценки качества медицинской помощи (ч.2 ст.64 Закона в предлагаемой редакции). Какими у Минздрава получаются эти критерии, известно;

10) «протоколы лечения» из непонятной пришлёпки в скобках к клиническим рекомендациям, противоречащей исконной сути и предназначению этих документов, необходимых при проведении клинической апробации новых методов и способов ведения больных, трансформируются в совершенно новый вид документов, причём, локальных, разрабатываемых самой медицинской организацией «и содержащих требования к применению клинических рекомендаций в этой медицинской организации» (доп. п.24 в ст.2 Закона). Без непонятных пришлёпок к терминам Минздрав обойтись никак не может, поэтому к новым «протоколам лечения» прилепили (конечно же, в скобках) «протоколы ведения пациентов», что вызывает ложную ассоциацию с известными как минимум пару десятилетий «протоколами ведения больных». Чтоб никто не догадался;

11) локальные «протоколы лечения (протоколы ведения пациентов)» должны будут разрабатываться «на основе» порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и «с учётом» стандартов медицинской помощи (а те, как мы помним, должны соответствовать клиническим рекомендациям, как родовые пути курицы форме яйца) в определённом порядке и «типовой форме», которыми всех должен осчастливить и, наверное, осчастливит когда-нибудь Минздрав (ч.7 ст.37 Закона в предлагаемой редакции);

12) и эти новые локальные «протоколы» также выступят в роли документов, в соответствии с которыми медицинская помощь не только оказывается, но и «организуется» (п.3 ч.1 ст.37 Закона в предлагаемой редакции). А сами они, как и стандарты медицинской помощи, должны соответствовать клиническим рекомендациям, причём, см. выше, «с учётом» тех же самых стандартов медицинской помощи, которые… Стоит поздравить чиновников Минздрава с запуском новой весёлой карусели взаимных соответствий;

13) обязанность разрабатывать «протоколы» и работать по ним каким-то образом будет навязана медицинским организациям, хотя в Законопроекте этот момент не отражён. Скорее всего, это будут вынужденные «добровольные» обязательства медицинских организаций при осуществлении ими медицинской деятельности;

14) разработка «протоколов» необходимого в работе медицинской организации перечня связана с затратами времени, ведь каждый документ необходимо тщательно проработать, а минимальный перечень может состоять, в зависимости от характеристик как самой медицинской организации, так и её деятельности, от нескольких десятков до нескольких тысяч «протоколов». Сколько это будет стоить медицинским организациям страны? Допустим, средней медицинской организации понадобится 200 «протоколов», и на каждый требуется 40 часов рабочего времени ответственного лица (на самом деле, много больше, цифры намеренно занижены во избежание упрёков в предвзятости). Это означает 8000 рабочих часов для средней медицинской организации. Исходя из приблизительной численности медицинских организаций в 27 тыс. и того, что при средней зарплате типичного ответственного лица со всеми начислениями и удержаниями на ставку приходится около 250 рублей в час, 27000*8000(час)*250(руб/час) =54 миллиарда рублей. Каждые три года, ведь клинические рекомендации должны регулярно пересматриваться. А потом усердно контролировать их исполнение, ведь неисполнение вследствие жёсткости цепи последствий приравнивается к правонарушению, и это ещё бóльшие деньги. А сколько понадобится внешних контролёров, дабы ни одна медицинская организация не избежала этого бремени и не «ленилась» во внутреннем контроле исполнения? Прочие расходы учесть, так можно переплюнуть и содержание всей финансово-бюрократической прослойки между населением и охраной его здоровья;

15) вынужденные «добровольные» обязательства медицинских организаций по разработке, введению, ведению и применению «протоколов» сочетаются с их прямой обязанностью «обеспечить оказание медицинскими работниками медицинской помощи в соответствии с требованиями клинических рекомендаций и протоколами лечения (протоколами ведения пациентов)» (доп. п.2.1 в ст.79 Закона). Особо следует подчеркнуть оборот «в соответствии с требованиями клинических рекомендаций». Всё вышесказанное означает превращение клинических рекомендаций в обязательные для исполнения медицинскими организациями при осуществлении медицинской деятельности нормативные правовые акты, состав и содержание которых полностью контролируется чиновниками Минздрава;

16) закрепление клинических рекомендаций в качестве директивных документов подкрепляется также фактическим запретом «назначения и применения лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией и протоколом лечения (протоколом ведения пациента)» без решения врачебной комиссии, причём это касается всех медицинских организаций, а не только работающих в системе ОМС, и не только плановой, но и экстренной медицинской помощи (ч.6 ст.37 Закона в предлагаемой редакции). Регулярный разбор сложных клинических случаев на заседаниях врачебной комиссии можно было бы только приветствовать, однако данное требование Минздрава не имеет с этим ничего общего. Оно выражает глубокое недоверие чиновника к врачу и его решениям, принимаемым в ходе оказания медицинской помощи больному и в интересах больного, зачастую в условиях острой нехватки времени и надёжной информации и всегда – в условиях неопределённости лечебно-диагностического процесса и всех его составляющих. И Минздрав лишает его таковых полномочий, превращая из врача, управляющего процессом оказания медицинской помощи больному во всей его индивидуальности, в клерка-исполнителя безличных предписаний, в одушевлённый автомат по отпуску «медицинских услуг» по «прейскуранту», вынужденного оправдываться за каждое «нарушение» «протоколов лечения», «стандартов медицинской помощи», «критериев оценки качества медицинской помощи» или какие там ещё ему придумают производные клинических рекомендаций;

17) а для того, чтобы врач боялся «нарушить» клинические рекомендации, в ст.69 Закона вводится новая ч.8: «В случае выявления по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проводимой в соответствии со статьей 64 настоящего Федерального закона, либо по результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности несоответствия качества оказанной медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний руководитель медицинской организации в срок, не превышающий пятнадцати календарных дней, принимает решение о направлении допустившего нарушение медицинского работника на внеочередную аккредитацию специалиста в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Здесь мы видим откровенную закладку репрессивного механизма, принуждающего руководителей перекладывать ответственность за «исполнение» на врачей, а врачей бездумно «исполнять» выдернутые чиновниками из клинических рекомендаций и помещённые в «критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний» позиции вне зависимости от реальных потребностей больного и его клинической ситуации. Наказанием врачу за ересь клинического мышления станет профессиональная анафема, отлучение от профессии, преодолеть которую можно будет лишь через экзекуцию «внеочередной аккредитации специалиста», непременно с покаянием и, вероятно, повторным обучением критериальному клинословию за свой счёт. Ясно, что большинство врачей в такой ситуации предпочтут дальше жить в мире;

18) решение о направлении врача на «внеочередную аккредитацию специалиста» отдано на откуп руководителю медицинской организации и приниматься оно будет по формальным основаниям (всё та же новая ч.8 ст.69 Закона). У врачебной комиссии в процессе разбора случаев, подлежащих обязательному контролю (а это все «проблемные») могут появиться обоснованные сомнения в компетентности специалиста, на основании чего врачебная комиссия могла бы поднимать вопрос о целесообразности внеочередного контроля его знаний. Но, зачем? Минздраву этого не нужно. Ему нужно только переложить проблему качества подготовки специалистов на самих специалистов, и более удобного способа, чем наделение руководителей ответственностью за исполнение чиновничьих «критериев оценки качества» с одновременным расширением их полномочий за пределы своих медицинских организаций (а именно это означает возможность отлучения неугодных врачей от профессии), не найти;

19) декларируется, что «в целях единообразного применения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи» Минздравом «могут издаваться соответствующие разъяснения», «при необходимости» (ч.8 ст.37 Закона в предлагаемой редакции). А могут и не издаваться, даже при необходимости. А без необходимости – совсем не могут. Критерии «необходимости» не уточняются;

20) Минздрав сумел вычленить одну «клиническую рекомендацию» и установить её в качестве учётной единицы (ч.4 ст.37 Закона в предлагаемой редакции и др.). Более того, он умудрился даже присвоить ей «идентификационный номер», подлежащий обработке в качестве «персональных данных о лицах, которым оказывается медицинская помощь», в «системе персонифицированного учета» (п.22 ст.94 Закона в предлагаемой редакции). Посмотрим, какие изменения последуют за этой фундаментальной лингвистической новацией в документах, регламентирующих т.н. «обращение» некоторых медицинских изделий – ножниц, очков и т.п.

В Законопроекте есть и другие «попутные» положения, детальный анализ которых выходит за рамки предисловия к настоящей работе. Но и рассмотренных достаточно для того, чтобы убедиться: не все его трансформации безобидны. Работа уважаемого Дмитрия Борисовича Олейникова «Законопроект о клинических рекомендациях – 2018. Новая редакция – новые перекосы» представляет собой отзыв на этот важнейший документ и может помочь нам быстрее обрести единство, основанное на понимании. Отзывы на Законопроект принимаются Госдумой до 5 июня 2018 года.

---

Всегда ваши, Андрей Таевский и ЭкспертЗдравСервис.

Отредактированно дмитрий борисович (2018-05-29 17:01:55)

дмитрий борисович · 2018-05-29 17:38:02

Ссылка на оригинал: http://www.zdrav.org/index.php/trebovan … ciyah-2018

https://vrachirf.ru/concilium/46588.html

Олейников Дмитрий Борисович. Законопроект о клинических рекомендациях – 2018. Новая редакция – новые перекосы

Уважаемые коллеги!

Первое, на что следует обратить внимание при рассмотрении законопроекта № 449180-7 «О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций», с 24 апреля 2018 года находящегося на рассмотрении в Государственной Думе Российской Федерации по представлению Минздрава России (далее – Законопроект), это интересы и риски, связанные с их преследованием. Со стороны министерства неоднократно предпринимались попытки организации жесткого диктата в отношении практической медицины по применению лекарственных препаратов и медицинских изделий.

Например, Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) в принятой редакции в этой части заметно отличается от проекта, где стандарты медицинской помощи, наравне с порядками оказания медицинской помощи, чиновники Минздрава пытались сделать обязательными для врачей и медицинских организаций нормативными правовыми актами (п.6 ст.38 проекта Закона: «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи обязательны для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями»).

Коррупциогенность подобных норм и выхолащивание их формулировками сущности врачебной работы бросались в глаза. На фоне наметившихся скандалов по поводу сомнительного содержания части стандартов медицинской помощи 2004-2007 годов это привело профессиональное медицинское сообщество в состояние протестного возбуждения. На выходе в Законе формулировки в отношении исполнения стандартов медицинской помощи были смягчены туманными оборотами «и на основе», а также появилась возможность назначения и применения лекарственных препаратов и медицинских изделий, не предусмотренных стандартами медицинской помощи, по решению врачебной комиссии. Как следует из содержания Законопроекта, история влияния на этом не заканчивается, она лишь ищет иные пути.

Позицию ведомства, возглавляемого В.И. Скворцовой, конечно, можно воспринимать по-разному. Можно именовать её государственным протекционизмом или, шире, государственной политикой в сфере здравоохранения (в т.ч. кадровой), поскольку конфликт интересов весьма трудно доказуем. Другая точка зрения не раз высказывалась в вариациях представителями медицинского профессионального сообщества на различных площадках в разных форматах, как при участии профессиональных медицинских некоммерческих организаций (далее – ПМНКО), так и в частном общении, как вслух, так и в сети Интернет. Так или иначе, многие профессионалы подозревают Министерство здравоохранения Российской Федерации в лоббизме интересов крупного фармацевтического бизнеса, производителей и поставщиков медицинского оборудования, инструментов и материалов, иных изделий медицинского назначения.

Схожую сомнительную позицию министерство занимает и в интересах крупного страхового бизнеса. Помимо предусмотрительно заложенного в нормативную правовую базу обязательного медицинского страхования (ОМС) удержания части средств, предназначенных для возмещения расходов медицинских организаций при оказании гражданам медицинской помощи в соответствии с программами государственных гарантий, на ведение дела страховыми медицинскими организациями (СМО), эрзац-страхованию помогает и концентрация финансово-распорядительных и контрольных полномочий в руках СМО. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС реализуется СМО посредством проведения не только медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы, но также и экспертизы качества медицинской помощи, что открывает теоретически безграничные, а на практике ограниченные лишь какими-то полуформальными соглашениями между участниками системы ОМС возможности добавления прибыльности СМО за счёт применения к медицинским организациям финансовых санкций, основания для которых СМО законно находят сами. Изымаемая в пользу СМО доля этих санкций, опять же, предмет произвольных соглашений участников системы ОМС.

Благодаря усилиям Минздрава и вопреки мнению многих профессионалов указанное не вполне здоровое состояние системы охраны здоровья граждан сохраняется и углубляется, приобретая новые объяснения и смыслы. Представленный законопроект развивает и усиливает обозначенную парадигму построения системы здравоохранения, состоящей из бесправного страта медицинских работников, паразитирующих слоев контроля различного уровня и толка с абсолютным диктатом со стороны крупного бизнеса.

1. Правовое построение нормы

Учитывая значительный протестный отклик со стороны медицинского сообщества в отношении недопустимости диагностики и лечения индивидуального больного по какому-либо (даже самому прогрессивному) шаблону, разработчики проекта пошли по пути отнесения неоговоренных компетенций к уполномоченному органу исполнительной власти, в том числе через взаимодействие с профессиональными медицинскими некоммерческими организациями. Несмотря на то, что функция утверждения клинических рекомендаций отнесена к ведению ПМНКО, Минздрав оставляет за собой право организации этой работы и ее правил. Кроме того ведомство приобретает новую функцию – издание разъяснений.

Дальнейшее построение нормы идет по аналогии со схемой внедрения документов в системе стандартизации (стандартов операционных процедур и др.), когда медицинские организации принуждаются к «добровольному» принятию на себя обязательств, в т.ч. по разработке уже обязательных (в случае принятия обязательств) к применению локальных актов, построенных на ГОСТах, формально носящих рекомендательный характер для нашей отрасли. Функция организатора этой работы также отнесена к Минздраву, а контроль исполнения будет отнесён к существующим видам (государственному, ведомственному, вневедомственному и внутреннему) и институтам (Росздравнадзор, региональные органы исполнительной власти, СМО и медицинские организации). Завершает норму ее запретительная часть в отношении врачей, направляемых в случае любого отхода от обязательного регламента по оказанию медицинской помощи на досрочную аккредитацию.

Таким образом, в Законопроекте создана конструкция жесткого диктата в отношении действий врача с перенесением на него всей полноты ответственности за состояние больного. При этом правовая схема в своей основной части выстроена на основании подзаконных актов, в том числе не подлежащих регистрации в качестве нормативных.

Поскольку в жестком диктате профессиональной деятельности врачей возможно усмотреть противоречие пункту 1 статьи 37 Конституции России (Статья 37 1. Труд свободен. Каждый имеет право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию), а ограничение прав граждан допускается только согласно пункту 3 статьи 55 (Статья 55 3. Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.), имеются все основания для обсуждения вопроса об антиконституционности нормы, ограничивающей права медицинских работников, в виде закона непрямого действия.

2. Смысловое содержание законопроекта

А. О «необходимости» категорического императива для действий врача приведу материал, представленный уважаемым Василием Фёдоровичем Селивановым на сайте Врачи.РФ:

Нет сомнений в важности клинических рекомендаций, однако не всё так идеально. Необходимо сказать несколько слов о «побочных эффектах» клинических рекомендаций.

• Клинические рекомендации могут основываться на мнении экспертов, отражающем необоснованную доказательствами практику;

• Снижая вариабельность медицинской помощи, клинические рекомендации могут способствовать достижению среднего, а не наилучшего уровня медицинской практики;

• Клинические рекомендации препятствуют инновациям, а случаи перестают рассматриваться индивидуально;

• Теоретически клинические рекомендации могут использоваться юристами, поскольку показывают, что компетентный врач «сделал бы» в определенных обстоятельствах;

• Клинические рекомендации, разработанные на национальном уровне, могут не учитывать местные особенности, их не может не быть у практикующих врачей в данном регионе;

• Клинические рекомендации, разработанные для вторичного звена, могут не отражать демографические, клинические или практические различия между вторичным и первичным звеньями медицинской помощи;

• Клинические рекомендации могут вызывать нежелательный дисбаланс сил между различными профессиональными группами (например, между врачами и учеными, покупателями и поставщиками услуг); поэтому разработку клинических рекомендаций можно воспринимать как политический процесс.

При обсуждении клинических рекомендаций в профессиональной среде не раз отмечалось, что рекомендации не всегда улучшают профессиональную деятельность или исходы. «Рекомендации должны охватывать все возможные клинические случаи или их большую часть. Что делать, если больной не переносит рекомендуемый лекарственный препарат? Что делать, если вам недоступны все рекомендуемые анализы крови? Что делать, если больной молодой, старый или имеет сопутствующие заболевания? В конце концов, это именно те больные, чьё состояние заставляет врача обраться к рекомендациям. “Типичного” больного обычно лечат без письменных инструкций». Триша Гринхальх. «Основы доказательной медицины».

О несомненной пользе, но и о вреде клинических рекомендаций в статье Steven H Woolf, Clinical guidelines Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines BMJ. 1999 February 20; 318(7182): 527–530. Только некоторые тезисы:

- The most important limitation of guidelines is that the recommendations may be wrong (рекомендации могут быть неправильными или, хотя бы, неправильными для отдельных пациентов).

- Scientific evidence about what to recommend is often lacking, misleading, or misinterpreted. Only a small subset of what is done in medicine has been tested in appropriate, well designed studies. (Научные данные о том, что рекомендовать, часто отсутствуют, вводят в заблуждение или неправильно истолковываются. Лишь небольшая часть того, что рекомендуется делать в клинике, было подтверждено в соответствующих, хорошо спланированных исследованиях).

- Even when the data are certain, recommendations for or against interventions will involve subjective value judgments when the benefits are weighed against the harms. The value judgment made by a guideline development group may be the wrong choice for individual patients. (Даже тогда, когда есть определенные данные, рекомендации «за или против вмешательства», будут включать субъективные оценочные суждения, когда выгоды сопоставляются с вредом. Оценочные суждения, сделанные для группы, в индивидуальном случае могут быть неправильным выбором для отдельных пациентов).

- Secondly, recommendations are influenced by the opinions and clinical experience and composition of the guideline development group. Tests and treatments that experts believe are good for patients may in practice be inferior to other options, ineffective, or even harmful. The beliefs to which experts subscribe, often in the face of conflicting data, can be based on misconceptions and personal recollections that misrepresent population norms. (Во-вторых, рекомендации находятся под влиянием мнений и клинического опыта и состава группы составителей. Тесты и методы лечения, которые эксперты считают хорошими для пациентов, на практике могут быть хуже других вариантов, неэффективными или даже вредными, могут быть основаны на заблуждениях и личных воспоминаниях, искажающих популяционные нормы).

- Thirdly, patients’ needs may not be the only priority in making recommendations. Practices that are suboptimal from the patient’s perspective may be recommended to help control costs, serve societal needs, or protect special interests (those of doctors, risk managers, or politicians, for example (В третьих, потребности пациентов могут быть не единственным приоритетом в создании рекомендаций. Действия, которые не являются оптимальными с точки зрения пациента, могут быть рекомендованы, чтобы помочь контролировать затраты, служить потребностям общества, или защитить особые интересы – врачей, риск-менеджеров, политиков).

- Clinical guidelines can also hurt clinicians professionally (Рекомендации также могут вредить профессионализму врачей).

- The well intentioned effort to make guidelines explicit and practical encourages the injudicious use of certain words (“should” instead of “may”, for example), arbitrary numbers (such as months of treatment, intervals between screening tests), and simplistic algorithms when supporting evidence may be lacking. Algorithms that reduce patient care into a sequence of binary (yes/no) decisions often do injustice to the complexity of medicine and the parallel and iterative thought processes inherent in clinical judgment. Words, numbers, and simplistic algorithms can be used by those who judge clinicians to repudiate unfairly those who, for legitimate reasons, follow different practice policies. Guidelines are also potentially harmful to doctors as citable evidence for malpractice litigation and because of their economic implications. A theoretical concern is that clinicians may be sued for not adhering to guidelines although…. (Руководствуясь благими намерениями , поощряется неразумное использование определенных слов, например «должен», а не «возможно», произвольных чисел, например, месяцев лечения или интервалов между скрининг-тестами, и упрощенных алгоритмов при отсутствии подтверждающих документов. Алгоритмы, сводящие ведение пациентов в последовательность двоичных «да / нет» решений часто упрощают сложности клинической практики и врачебного суждения. Слова, числа, и упрощённые алгоритмы могут быть использованы теми, кто судит врачей... Рекомендации могут оказаться потенциально вредными для врачей, будучи цитируемыми при доказательстве халатности врача, при судебных разбирательствах, а также для основания экономических последствий. Теоретически не исключено, что врачи могут быть привлечены к суду за невыполнение рекомендаций).

Последний тезис прямо о сегодняшнем дне…

При всей важности следования клиническим рекомендациям, «Доказательная медицина – не медицина “поваренной книги”. Поскольку она требует восходящего подхода, который объединяет лучшее внешнее обоснованное доказательство с индивидуальным клиническим профессионализмом и выбором пациента, она не может привести к рутинному (“cook-book”) подходу в оказании медицинской помощи индивидуальному пациенту. Внешнее обоснованное доказательство может осведомлять клинициста, но никогда не может заменить индивидуальный клинический профессионализм, и именно этот профессионализм необходим в решении, применимо ли внешнее доказательство к индивидуальному пациенту, и если да, как оно должно включаться в клиническое решение» (Sackett, D.L. et al. [1996] Evidence based medicine: what it is and what it isn't. isn't BMJ 312 [7023], 13 January, 71-72).

Б. Схема принятия решений в российском профессиональном медицинском сообществе, вышедшем из советских институтов, склонна к авторитаризму. Одновременно можно заметить сомнительность формальных ученых званий, присвоенных вне научной деятельности и неформальных статусов, созданных в дуальных взаимоотношениях врачей и элиты. Поэтому риск принятия не лучших практик и методик лечения в качестве догм в нашей стране выше, чем в обществах, не имевших советского прошлого (где есть примеры гонений на оппонентов в стиле Т.Д. Лысенко, к сожалению).

В. Обязательные алгоритмы, заложенные в клинические рекомендации, будут структурированы по нозологическим формам (МКБ), что противоречит логике лечебно-диагностического процесса: диагностика – уточнение диагноза и выявление сопутствующих заболеваний и осложнений – лечение.

Г. Заложенный в Законопроект механизм досрочной аккредитации носит явно карательный и негибкий характер в отношении инакомыслящих врачей. Более того, он не имеет смысла, так как проведение квалификационного экзамена предполагает время на подготовку. Вместо выявления причины негативного результата (в качестве досудебного решения) и последующего определения, прежде всего, наличия и, затем, причины врачебной ошибки, предполагается репрессивный бессмысленный механизм.

Д. Законопроект развивает подмену контроля качества контролем исполнения, точкой применения которого являются элементы лечебно-диагностического процесса, способные как улучшить результат, так и игнорировать его. Субъективная оценка итога лечения со стороны пациента и отсроченные во времени последствия оказания медицинской помощи система во внимание не принимает.

Е. Законопроект оговаривает, что на его реализацию не требуется дополнительного финансирования, что сомнительно, так как каждой организации здравоохранения предстоит разработка лавины обязательных локальных актов и дополнительное финансирование на обеспечение их выполнения.

3. Прогноз

В случае принятия законопроекта можно прогнозировать следующие отсроченные социальные эффекты:

- снижение уровня клинического мышления врачебного корпуса и его дальнейшая депрофессионализация;

- деградация кадрового потенциала вследствие оттока специалистов из-за унизительности репрессивной меры;

- увеличение доли финансового обеспечения медицинской помощи из личных средств граждан из-за роста расходов на новые обязательства, финансирование которых не предусмотрено;

- снижение доверия к власти со стороны медицинского сообщества;

- как следствие вышеперечисленного – снижение качества и доступности медицинской помощи для населения ввиду формализации процессов.

4. Предложения

1) сохранить существующий (профессионально-рекомендательный) статус клинических рекомендаций;

2) не создавать новый тип нормативных правовых актов на уровне медицинских организаций («протоколов лечения»), не обязывать и не принуждать каким-либо иным способом медицинские организации к созданию этих локальных актов;

3) предусмотреть досрочную аккредитацию в виде оценки со стороны ПМНКО действий врача только при существенных необоснованных отклонениях от клинических рекомендаций, сопровождавшихся предотвратимыми негативными результатами оказания медицинской помощи, и только по представлению врачебной комиссии медицинской организации.

Отход от клинических рекомендаций должен объясняться врачом только в случае негативного исхода взаимоотношений с пациентом – причём, предотвратимого. Адекватный вне-репрессивный разбор случаев позволит проводить анализ негативных исходов вследствие действий медицинских работников в рамках обоснованного риска и будет способствовать как развитию медицины, так и укреплению здравоохранения за счёт достижения досудебных компромиссов.

В случае создания положительной обратной связи между действиями врача, оценкой их результатов со стороны пациента и общества, и кадровым воздействием со стороны профессиональных медицинских некоммерческих организаций и работодателей, глубокая регламентация лечебно-диагностического процесса и чрезмерно детализированные «критерии оценки качества медицинской помощи», как и разветвленная система контроля исполнения, становятся лишними в системе здравоохранения Российской Федерации. И это её единственный шанс сохранить свою профессиональную сущность.

---

Всегда ваши, Дмитрий Олейников и ЭкспертЗдравСервис

дмитрий борисович · 2018-07-28 00:04:34

Про декриминализацию медицинской деятельности и куда девать клинические рекомендации
Оживленная дискуссия по способам декриминализации медицинской деятельности вызывает у меня как у многих чесоточный зуд высказаться по существу проблемы.
На мой дилетантский неюридический вкус острота спора обусловлена многофакторным социальным конфликтом, уже приближающимся к точке кипения.
Вспоминая не такую далекую историю государственного управления в России следует принять во внимание, что почти каждая итерация власти рождала новый репрессивный аппарат, не утруждаясь ликвидацией деяний предшественников.
Великий Петр ввел «око государя» - прокуратуру, Александром 2 добавлено преобразованное МВД, благодаря большевикам мы обогатились системой ВЧК-НКВД-КГБ-ФСБ. Наконец, нынешний режим, стараясь не отстать от предшественников, родил следственный комитет и национальную гвардию.
По верному на мой взгляд замечанию журналиста Латыниной избыток репрессивных органов сам рождает криминал просто в поиске занятия и оправдания своего существования. Еще бы, Россия законопослушная страна, привыкшая разрешать споры в виде бунтов и революций когда припрет. Преступлений на всех опричников не хватает, поэтому их следует придумывать, возводя в криминал ранее мирные социальные отношения, возникающие в ходе человеческой жизнедеятельности. Боюсь, что еще пара карательных институтов, добавленных в ходе трансформации власти, добавят в УК РФ грех рождения в этой стране.
Отсюда, дорогие коллеги, все наши обращения в СК РФ вряд ли будут продуктивными, поскольку Вы просите карательный орган лишить себя «хлеба». Наглядным примером сего постулата может служить результат переговоров между уважаемым Леонидом Михайловичем Рошалем и господином Бастрыкиным. С учетом попыток выйти из понятийного аппарата «медицинская услуга», позволяющего огульно применять к врачам ст. УК РФ № 238, с барского плеча врачам предложено садиться уже по медицинским статьям, но с утяжелением ответственности. Тот же вопрос к открытому письму уважаемого юриста Саверского – господа!, кого Вы пытаетесь учить юриспруденции?
На мой непросвещенный взгляд усилия медицинского сообщества должны сосредоточиться в давлении на органы государственной власти, обладающие законодательной инициативой и не являющиеся выгодоприобретателями от криминализации социальных отношений. Помимо института президента это Правительство РФ и Федеральное собрание. Министерство здравоохранения в действующем составе здесь вряд ли помощник, поскольку является заложником своих ошибок и настаивает на их развитии, не взирая на то, что придуманный ими институт оценки качества со стороны неаутентичного, но материально заинтересованного субъекта, за 8 лет так и не привел к повышению удовлетворенности населения отечественной медициной, но требует себе все новых финансовых вливаний.
По непосредственной сути проблемы посмею заявить следующее субъективное суждение.
Мне кажется, что проблема диссонанса между врачами, обществом и властью не может быть продуктивна оценена без взгляда из внесистемного комплементарного ракурса с учетом философских и мировоззренческих аспектов. Без некоторого системного пересмотра понятийного аппарата и подходов к проблеме качества медицинской помощи с позиций социального управления имеющиеся структурные диспропорции не устранить.
На сегодняшний день ФЗ N 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации упоминает термин качество медицинской помощи в п 21 ст.2 как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Данная трактовка игнорирует представление о качестве как о совокупности характеристик, удовлетворяющих потребителя т. е. больного, поскольку его потребности реализуются опосредовано через представления о качестве медицинской помощи врача, страхового менеджера, экономиста и непосредственно систему управлением здравоохранения. В то же время, следует признать, что потребности человека в здоровье безграничны и маркеры качества должны соблюсти баланс между ними и возможностями здравоохранения.
Кроме того, если представлять совокупность институциональных отношений возникающих в здравоохранении как макроуровень в виде взаимодействия государственной власти, организующей медицинскую помощь в стране, и населения России и подуровни в виде систем организация здравоохранения – обслуживаемый контингент, и базовой врач – больной, то можно заметить, что маркеры качества не будут корреспондировать между собой.
На уровне государства мы используем общемировые показатели продолжительность жизни, смертность в трудоспособном возрасте, заболеваемость, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи и т.д. и эти методики оценки достаточно хорошо отработаны.
На уровне системы отношений «организация здравоохранения –обслуживаемый контингент» во многом благодаря привнесению монетарно экономического подхода сегодня превалируют экономические показатели, часто доводящие институциональные отношения до абсурда в виде идиомы «больной прооперирован, чтобы квота не пропала». Требования к техническому обеспечению, уровню подготовленности персонала конфликтуют друг с другом, а оценка качества как в системе «ОЗ – прикрепленный контингент» и в ее подсистеме «врач- больной» сосредоточена на оценке правильности алгоритмов в виде порядков и стандартов, не принимающих во внимание мнение больного.
Такой подход легок и выгоден проверяющей стороне, а в случае страховых организаций несет и немалую прибыль, но рождает недоверие к системе здравоохранения со стороны граждан и суету лиц желающих пожиться с ситуации, что выражается в росте числа «дел врачей».
Приняв сие во внимание можно сделать вывод, что система оценки качества, предусмотренная основным законом здравоохранения разбалансирована и не имеет сквозной вертикальной интеграции.

Что может быть предложено вниманию общественности и органов государственной власти в качестве предложений.
1. Коррекция понятийного аппарата
Во первых, для актуализации ожиданий общества от российского здравоохранения следует уточнить представленный в законе термин здоровье.
Сегодняшняя редакция созданная на примере идиомы «здоровье – отсутствие болезни» звучит как «состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма». Данная формулировка не имеет субъективной ориентированности, ввиду того, что не ясно кто оценивает благополучие и каковы его критерии. Кроме того, предложенная дефиниция не учитывает возрастных изменений организма.
Здесь можно рекомендовать для обсуждения следующую характеристику, исключающую субъективизм: «Здоровье - подтвержденное результатами объективного обследования психосоматическое состояние, позволяющее индивиду поддерживать соответствующий возрасту (календарному и биологическому) уровень социальной активности».
В предложенной формулировке субъективное состояние организма диспозитивно выражено в возможности социальной активности (можно ведь просто ничего не хотеть, но это не болезнь) и подтверждается результатами измерений и сравнений со среднестатистическими показателями, что определяет субъект оценки здоровья в виде врача. Соотношение с возрастом устранит ложные ожидания и необоснованные требования индивида, ориентированные на отрицание старения и естественный процесс смены поколений.
Упоминание частично противопоставленных календарного и биологического возрастов позволит отказаться от принуждения к здоровому образу жизни, но мотивировать население к нему через донесение посыла, что успешность здравоохранения на прямую зависит от рациональности поведения человека в течение жизни и во время лечения.

Во вторых. Для создания вертикальной интеграции систем оценки качества п 21 ст. 2 дополнить фразой «для удовлетворения пациента в медицинской помощи и создания условий улучшения демографических показателей»

2. Необходимо декриминализировать медицинскую деятельность включив в право термин медицинской ошибки.

На сегодняшней день уголовный и административный кодекс РФ имеет ряд статей обобщенных по признаку вины и умысла. Переводя с юридического на русский их можно структурировать следующим образом:
Умышленный вред – обвиняемый знал, предвидел последствия и желал их наступления.:
Неумышленный вред (по легкомыслию или небрежности) – обвиняемый знал предвидел, но пренебрег, или мог предвидеть, но не сумел из-за из-за невнимательности.
В противовес им ст. 41 УК предусматривается отсутствие ответственности за действия в условиях обоснованного риска, что возможно при любом медицинском вмешательстве. Применяя к врачам эту статью можно трактовать как «не знал, не мог предвидеть последствий и никто (профессиональное сообщество) не был на это способен в рамках статистики осложнений».
Поле между этими позициями обозначаемое как «не знал, не мог предвидеть последствий, вследствие отставания индивидуальных знаний от коллегиальных» остается в сегодняшнем праве вакантным и занято по воле следствия статьей УК РФ № 238. Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, предусматривающей значительные штрафы и лишение свободы до 10 лет.
Данная правовая дыра может быть заполнена статьей Основ здравоохранения следующего содержания:
Врачебная ошибка – неумышленное и невиновное причинение вреда пациенту вследствие отставания индивидуальных знаний медицинского работника от современных достижений медицинской науки, признанных коллегиально (не знал. не мог предвидеть, но профессиональное сообщество могло подсказать лучший путь).
Такая трактовка позволит:
- декриминализовать медицинскую деятельность, уровняв врачебные ошибки со ст. 28 УК РФ Невиновное причинение вреда.
- создать условия для разработки цивилизованных страховых продуктов со стороны страховых компаний. По нашим взглядам здесь уместны следующие подходы:
- Умышленный вред не подлежит страхованию;
- Неумышленный вред с признаком вины возмещается виновным, но может быть застрахован за счет его средств;
- врачебная ошибка, как невиновное причинение вреда, страхуется в виде солидарной ответственности сотрудников организации здравоохранения;
- вред, причиненный вследствие обоснованного риска, страхуется пациентом или его законными представителями
3. Необходим институт, способный разделять причиненный пациенту вред по причинам. Нового инструмента, неопределенного законодательством, не требуется. Для завершения правовой конструкции, исследующей качество медицинской помощи с привлечением мнения пациента следует правильно настроить механизмы аккредитации (аттестации), уже предусмотренные законом.
На сегодняшний день, наконец то, в качестве аутентичного и материально не заинтересованного субъекта аккредитации Минздравом России названы профессиональные ассоциации. Однако не оговаривается их характер. По моему мнению это должны быть профессиональные ассоциации субъектов федерации, а отнюдь не сообщества, собранные по признаку специальности. В интересах непредвзятости оценки можно организовывать исследования медицинской деятельности по опыту Национальной медицинской палаты анонимно и межрегионально. Методики оценки могут быть разработаны централизованно. В целях избежания анархии следует уполномочить Минздрав РФ на аккредитацию уполномоченных ассоциации и создание вертикально восходящей структуры комиссий профессиональных ассоциаций, где конечное мнение должно быть за центральной аккредитационной (аттестационной) комиссией при МЗ РФ и ее филиалах в федеральных округах.
Главной функцией этих структур должно стать урегулирование медицинских конфликтов, а совсем не периодическое тестирование и принуждение к образовательным услугам. Тем не менее, их консалтинговая и воспитательная функции в сфере деонтологии будут актуальны. Для объективизации исследований профессиональной деятельности в качестве контрагента следует пригласить пациентские организации, чья инициация рассмотрения случая должна стать обязательной для рассмотрения конфликта в дуальном споре и выработки досудебного решения.
4. Непосредственно к вопросу о месте клинических рекомендаций.
Не повторяясь во мнении о целесообразности клинических рекомендаций в их рекомендательном порядке, поддержу мнение о необходимости упорядочивания их разработки. Однако не ясно с какой целью МЗ РФ для этого плодит очередную бюрократическую конструкцию. На мой вкус достаточно двух простых положений:
Национальные клинические рекомендации в их статусе и их изменения признаются МЗ РФ на основании разработанной им методики (коллегиальность, междисциплинарность, отсутствие конфликта интересов разработчика, соотносимость с номенклатурой работ и услуг в здравоохранении и т.д.)
Национальные клинические рекомендации являются основанием для определения причин вреда со стороны профессиональных ассоциаций. Их использование априори принимается как объяснение причины негативного результата лечения в виде обоснованного риска.
Иные рекомендации, использованные врачом в лечебно-диагностическом процессе или самостоятельные действия на основе научных знаний должны будут доказываться как актуальные при объяснениях врача с комиссией профессиональной ассоциации.
Таким образом, положительные практики вне клинических рекомендаций не будут преследоваться законом, но развивать опыт медицины с постепенным включением в документальный сонм . Технологический подход к медицине и взгляд на нее как на искусство будут совмещены. Право на обоснованный риск пациента будет разделено с реноме врача.

Естественно, что данные новеллы не дадут толка при низкой квалификации работников здравоохранения. Но об этом в следующий раз.
P.S. Для управленцев, призывающих к регламентации деятельности врача сообразно инструкциям пилотов - характер труда летчика отличается от врачебного тем, что объект управления известен, так как создан людьми.
P.P.S. представленное мнение субъективно и носит характер оценочного суждения. Предложенные формулировки дискутабельны и оформлены как направления обсуждения.
Озвученный проект правовой конструкции требует детализации в ходе обсуждения на уровне закона и подзаконных актов.

Перейти на главную страницу

#151 2017-07-26 14:55:14

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#152 2017-07-26 18:16:07

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

julia написал:

julia написал:

#153 2017-07-28 03:05:55

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#154 2017-08-21 03:48:28

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#155 2017-08-21 17:55:19

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

julia написал:

#156 2017-09-02 21:53:16

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#157 2017-09-19 18:29:05

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#158 2017-09-23 07:06:29

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#159 2017-09-23 09:22:38

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#160 2017-09-23 15:36:37

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

Павел Андреевич написал:

#161 2018-02-06 21:50:23

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#162 2018-05-08 20:06:12

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#163 2018-05-29 16:53:41

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#164 2018-05-29 17:38:02

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#165 2018-07-28 00:04:34

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

Board footer