Все

дмитрий борисович · 2014-09-06 00:48:01

Уважаемые коллеги!
Начиная эту ветку, хочу представить свои соображения на заданную тему. Текст заметок пожилой, заунывный и несколько сложней предложения перекрасить мавзолей в зеленый цвет, поэтому заранее готов к отзывам «не осилил» или не согласен. Тем не менее, это мое субъективное спорное мнение для начала дискуссии, несмотря на устоявшийся и приевшийся как сущность бытия маразм российского медицинского образования. Насколько это актуально и своевременно в сложившейся ситуации всеобщего одобрямса действий властей по закручиванию гаек в сторону от демократии и самоуправления не мне судить. Но на конъюнктуру не способен, поэтому представляю то, что вижу и насколько это совпадает с мнением жаждущих «жесткой конечности» в управлении мне фиолетово. Маразм пройдет, а мы останемся вместе со здравым смыслом, поэтому лучше беседовать заранее.
ЗЫ. Неоднократно встречая куски своего текста и постов форума у различных авторов выскажу большую просьбу: ребята, ссылайтесь хотя бы на форум и ветку. Вопрос не авторства, на который мне плевать, а ради полного ознакомления с контекстом, а не с цитатами без указания источника.
ЗЗЫ. Если кого-то заинтересует полный материал с веселыми картинками (пояснительными схемами) милости прошу: oleinikovdb@hotmail.com Вышлю без спасибо.

С уважением, Дмитрий Борисович.

Добавлено спустя 1 минуту 6 секунд:
О медицинском образовании и кадровой политике в здравоохранении
(на правах системной утопии)

По завершению двух десятилетий тестовых испытаний медицины от Российской Федерации становится все очевиднее заметно, что от воспетой советской идеологией брежневской медицины ничего не осталось, а ее трансформация весьма болезненна для российского общества.
Медийный эфир все чаще доносит вести о неудовлетворенности населения родными эскулапами и больницами, реклама иностранных клиник становится таким же привычным делом, как поездка на зарубежный курорт. Да и российская элита, перманентно призывающая к патриотизму, не скрывает своего предпочтения иноземных лечебных учреждений.
Почему же так?
Во-первых. В СССР на фоне предыдущего режима был произведен определенный прорыв, выразившийся в способности сохранять трудовые и военные человеческие ресурсы. Но, не следует переоценивать достижений советской медицины. Все ее достижения были массовыми, но не личностными. Системы обратной связи с гражданами в ее времена не существовало, и удовлетворенность населения медицинской помощью никто не оценивал. Сравнивать родную медицину большинству граждан внутри железного занавеса было не с чем, а пропаганда всеобщей бесплатности и доступности лилась елеем на воспоминания о царизме, голоде, эпидемиях и войнах. Но цифры заболеваемости и смертности отодвигали СССР в пятый десяток развивающихся стран, превращая бесплатность в убогость и лишь меняя смирение с потерей здоровья на всеобщий контакт с низкоквалифицированным медработником.
Во-вторых. Хромающая советская медицина подверглась хаотичной деформации 90-х – 2000-х. Действия реформаторов носили характер частичного заимствования зарубежного опыта, когда элементы иностранных систем привносились в страну без учета ее конституционного строя и вековых институциональных отношений. Причем в любой из стран в двери к этим управленцам уже стучали бы представители правоохранительных органов. Но в 90-е еще не было понятия конфликта интересов и власти стали усиленно развивать государственно-страховую модель здравоохранения.
Нарисованные перспективы были радужными - внесение в российскую медицину механизмов рыночной конкуренции и оценка врачебной деятельности «по конечному результату». Схема финансирования благодаря реформе 1991 года была изменена и деньги федерального бюджета стали доставляться в государственную или муниципальную больницу не бесплатно через казначейство, а за «долю малую» (1-3%) через частную коммерческую компанию. Затраты на этот фильтр необъяснимы никак. Потому как, за рубежом страховые компании - это рыночные финансовые институты, которые привлекают деньги граждан и несут ответственность перед ними за качество организации медицинской помощи. В нашем социальном государстве функцию подобного сборщика средств и организатора медицины конституционно взяло на себя государство, и необходимости в частном посреднике нет.
Со временем финансирование здравоохранения стало уменьшаться, но разросшиеся аппараты страховых компаний потребовали новых вливаний. Как следствие, возник вопрос о необходимости такого посредничества, рождающего все новые правила и изобретающего новации медицинской отчетности для оправдания присутствия страхового бизнеса в медицине. Попытки вывести ситуацию из правового и логического казуса довели систему до абсурда. Новое законодательство в сфере здравоохранения, а именно Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в статье 28 предусмотрел формирование целевых средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Не чем иным как механизмом удержания средств здравоохранения в частных руках и мотивом для необъективной оценки деятельности организаций здравоохранения данная новелла не является, поскольку обратная связь с населением носит призрачный характер перераспределения объемов финансирования между монополистами страхового рынка.
Вопросы к организации здравоохранения многочисленны. Это и централизованные закупки оборудования, несогласованные с больницами, но сопровождаемые коррупционными скандалами, и всероссийские мероприятия с многомиллиардными бюджетами без доказанной эффективности и сомнительная разнящаяся в разных источниках отчетность. Итог трансформации не весел. Мы начинаем привыкать к мысли, что государство не может обеспечить гражданам достойный уровень здравоохранения. Поэтому мысли об окончательном устранении государственной системы здравоохранения с рынка российских потребностей в угоду начинаниям нуворишей уже не вызывают оторопи, как уже не раздражают поляризация доходов медперсонала и меркантильность его мышления. Что делать? Медицина – часть общества и отражает общие тенденции развития России…. Но……
Смысл данных размышлений не в бесконечной критике отсутствия парадигмы развития медицины и не сводится к претензиям за нищету медработников, а является попыткой представить российское здравоохранение системно и предложить пути развития.

Отредактированно дмитрий борисович (2014-09-06 04:52:48)

дмитрий борисович · 2014-09-06 00:59:10

1. Российское здравоохранение как система отношений

Современное российское законодательство рассматривает систему здравоохранения в любом из вариантов собственности (государственная, муниципальная и частная) как взаимодействие учредителя (орган власти или юридическое лицо) и организаций здравоохранения (1)
Тем не менее, правовые и институциональные связи, возникающие в открытой системе, гораздо шире взаимодействия между юридическими лицами – организациями здравоохранения и их учредителями. Следует учитывать потенциальное влияние всех возможных элементов, предусмотренных законодательством и общественными отношениями. В наибольшей степени это органы контроля того или иного предназначения, а также общественные организации, к сожалению не имеющие директивных функций. Новелла Основ здравоохранения об обязанности граждан заботиться о своем здоровье (2), хотя и не имеет характера нормы ввиду отсутствия ответственности за ее невыполнение, но косвенно и интуитивно делает граждан участниками системы здравоохранения уже не только как потребителей услуг, но признает их равным элементом, влияющим на конечный результат. К сожалению, отсутствие уровневой структурированности правоотношений оставляет в главном законе российского здравоохранения сугубо вертикальную связь между федеральным органом исполнительной власти, органом исполнительной власти субъекта федерации, муниципальной властью и организацией здравоохранения. Горизонтальные связи системы остаются недосказанными, хотя и предполагаемыми, а взаимодействие участвующих элементов хаотичным. Попробуем предложить их трактовку.
Макроуровень институциональных связей и правоотношений системы здравоохранения можно представить как взаимодействие государственной власти, организующей медицинскую помощь в стране, и населения России. Естественно, что эффективность этой связи оценивается демографическими показателями (продолжительность жизни, смертность в трудоспособном возрасте, заболеваемость, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи) и ориентирована на сохранение социума. Поэтому мнения и интересы отдельных граждан здесь могут отрицаться вплоть до попытки ущемления их прав в общемировом понимании. В качестве примера можно рассмотреть презумпцию посмертного донорства, периодические призывы к тотальной принудительной вакцинации, в противовес приоритету интересов пациента при оказании медицинской помощи (3),праву на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него (4) вытекающие как из нашего конституционного устройства (5), так и из международного права (6). Но как в любой цивилизации, выраженной в государстве, система взаимодействия власти и населения по вопросам здравоохранения в России имеется, и отрицать ее нельзя.
В качестве подсистемы глобальных государственных связей и населения можно назвать правоотношения и институциональные отношения, возникающие на уровне организации здравоохранения и обслуживаемого (прикрепленного) контингента. Здесь глобальные интересы макроуровня уходят на второй план, а в качестве приоритетов начинают выступать права отдельных социальных групп с одной стороны, и желание сохранения стабильного существования организации и ее финансовой устойчивости с другой стороны.
Третьей, уже базовой системой медицины являются отношения между врачом и пациентом. Это наиболее древняя форма, возникшая в еще доцивилизационный период, характеризуется балансом между степенью удовлетворенности пациента от оказанной медицинской услуги и радостью врача от оказанной помощи и полученного гонорара. Во многом эти отношения субъективны из-за различного отношения индивидов к своему здоровью и работоспособности и размытости критериев здоровья. Нынешние основы здравоохранения предлагают нам стратово-статистический подход в определении здоровья, не предусматривающий индивидуально-субъективных и возрастных аспектов (7). То же можно сказать и о предлагаемом определении заболевания (8) выступающего антиподом здоровья.
Построение управления по приоритетам сверху вниз удобно и понятно менеджерам, но имеет весомый недостаток: базовая система врач-пациент остается недоучтенной и самовольноживущей по своим древним правилам. Поэтому в ней начинают превалировать уже не правовые механизмы, а институциональные договоренности, спускающиеся до товарно-денежных отношений теневой экономики. Неучтенность индивидуальности больного, размытость критериев разных возрастов и субъективность оценки результата лечения, накладывающиеся на желание здоровья несмотря на старение, толкают пациентов к благодарности, навстречу которой устремлен вектор стремления лечить не по штампу, а индивидуально, исходя из собственных воззрений.
Конечно, внутри первых двух уровней возникают и внутрисистемные противоречия и разногласия: терапевтический и хирургический подходы, главенство профилактики, приоритеты того или иного вектора развития, но все эти трения подчинены глобальным интересам и замкнуты внутри уровней.

Естественно, что наша страна не уникальна и такие же расслоения интересов можно наблюдать во всем мире, устроившем цивилизованную медицину. Главное для любого общества это то, что, если макроуровень и подуровень организации условно можно отринуть, то базовые отношения вечные как мир, могут лишь изменяться, но не исчезать, потому что мотивация к здоровью и долголетию, основанная на инстинкте сохранения жизни, может быть удовлетворена в здравоохранении только при общении с врачом и остается неизменной на уровне макро надстроек. От того какие отношения превалируют и как гармонично связаны уровни зависит удовлетворенность населения здравоохранением и властью.

1 Пункты 3, 4, 5 статьи 29 Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
2 Пункт 1 статьи 27 Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

3 Статья 6 Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
4 Статья 20 Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
5 Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства. Статья 2 Конституции РФ
6 Право на согласие и право на свободу выбора. Европейская хартия по правам пациентов (2002 г.)
7 Пункт 1 статьи 2 Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма».
8 Пункт 16 статьи 2 Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма»

Отредактированно дмитрий борисович (2014-09-06 02:36:51)

дмитрий борисович · 2014-09-06 01:10:09

2. Проблемы обратных связей

Анализ правовых отношений, предлагаемых этим трем системам, современным законодательством (Основы здравоохранения) позволяет быстро заметить следующие недостатки.
1. Все точки приложения правового воздействия закона на медицинский персонал сводятся к попытке управления и контроля за юридическими лицами или им приравненным объектами права (индивидуальные предприниматели). То есть древнейшая система врач-пациент не является самостоятельным объектом управления и выступает лишь опосредовано: либо через участие персонала в отношениях с организацией, либо через закон, действующий параллельно с директивами главврача (порядки, стандарты).
2. Система обратных связей хаотична:
- на макроуровне нельзя отрицать воздействие электората на представительную власть и ее попытки оценить степень удовлетворенности населения здравоохранением. Но этот способ подвержен манипуляциям. Исполнительная власть, как федерации, так и ее субъектов ориентирована на удовлетворение распоряжений избираемых представителей власти, поэтому степень адекватности оценки происходящего в здравоохранении корреспондирует лишь с положительными сдвигами, а отрицательное может микшироваться или замалчиваться. Кроме того, обратная связь на макроуровне может появляться лишь на основе стратовой идеи, захватывающей значительную часть общества. Индивидуальные случаи здесь не востребованы и могут быть озвучены только в виде шоу «ручного управления».
- в отличие от других отраслей бюджетной сферы попыток создать систему обратной связи на уровне взаимодействия организации здравоохранения и обслуживаемого контингента не производилось. Взамен общественному контролю нам предложено хаотичное воздействие со стороны федеральной службы по надзору за здравоохранением и ее территориальных подразделений и приходящий им на смену контроль качества от страховых компаний (9).

9 Главным недостатком является заинтересованность в негативной оценке. Вторым - направленность контроля на взаимоотношения организация здравоохранения – медицинский работник без учета мнения пациента. Третьей причиной необъективности является контроль выполнения нормы (стандарт, порядок) т.е процесс достижение цели, но не сама цель - удовлетворенность пациента медицинской услугой. Подотчетность страховой компании территориальному фонду, финансируемому из бюджета, не создает условий для заботы об интересе больного. Поэтому, в призывах к жалобам в страховую компанию на действия организаций здравоохранения нельзя не видеть поиска повода для дополнительных штрафных санкций, составляющих коммерческую выгоду.

Отредактированно дмитрий борисович (2014-09-06 01:18:58)

дмитрий борисович · 2014-09-06 01:23:59

3. Допуск к медицинской и фармацевтической деятельности как система обратной связи

В отличие от других специалистов врачи и средний медицинский персонал в Российской Федерации профессионально действуют не только на основании образовательных цензов, но и подчинены специальному праву
(10) , задействованному первыми Основами здравоохранения по охране здоровья граждан (1993 г.)(11). Согласно предложенным тогда законодательным новеллам условием медицинской и фармацевтической деятельности стал сертификат специалиста. Поскольку законотворчество новой России было в то время на этапе становления, с точки зрения правопостроения норма осталась недописанной. Не был обозначен ни характер удостоверяемых сведений, ни срок действия документа, ни субъект его выдающий. Поскольку орган исполнительной власти, уполномоченный на заполнение пробелов подзаконными актами, также не был указан, Министерство здравоохранения принялось управлять устными указаниями и рекомендательными письмами.
В виду отсутствия институтов профессиональной саморегуляции в здравоохранении, а также из-за желания учредителя поддержать подведомственную систему дополнительного профессионального образования обязанность по раздаче сертификатов отошла к медицинским вузам, привязывая срочность документа к рекомендованной периодичности повышения квалификации (1 раз в 5 лет)(12). С учетом полного правового вакуума, касающегося сертификата специалиста, в том числе и по вопросам финансирования распространения этой бумаги, процедура выдачи стала возмездной для специалистов. В результате в течение 20 лет, благодаря пристальному вниманию Минздрава России, специальное право по допуску к профессиональной деятельности слито с вопросами повышения квалификации, сертификат специалиста возмездно дублирует бесплатные документы об образовании и не имеет ни правовой основы, ни смысла.
Современные Основы (13) не внесли ясности в вопросы допуска. Сертификат здесь заменен на аккредитационное свидетельство имеющее срок действия до 5 лет. Однако, развести его предназначение с документами о получении образовательных цензов законодателю не удалось. Пункт 3 статьи 69 (14) привязывает процедуру допуска к освоению образовательных программ, делая в отличие от сферы образования процедуру итоговой аттестации медиков срочной и с учетом отнесения компетенции определения порядка аккредитации к Минздраву России возможно платной.
Несмотря на небольшие доходы медицинских работников, их определенное смирение с неизбежным злом необходимости пройти платную непонятную процедуру достигнуто. Но, понимания иного смысла как финансовая поддержка образовательных организаций силами малообеспеченных работников сферы здравоохранения уже нет.
Дальнейшее замалчивание ситуации, попытки продлить ее действие и уж тем более желание развить ситуацию в сторону увеличения и учащения платных процедур не только не формируют устойчивой обратной связи в зоне отношений пациентов и медицинских работников, но окончательно подрывают доверие последних к системе государственного управления.

10 Общемировая практика, вызванная устареванием базовых знаний медицинских специалистов и возможностью их профессиональной деформации.
11 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 (статьи 54, 56 и 62)
12 Постановление Правительства РФ от 26.06.95 n 610 (ред. от 31.03.2003) "Об утверждении типового положения об образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов"
13 Статья 69 Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
14 Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

дмитрий борисович · 2014-09-06 01:34:32

4. Медицинское и фармацевтическое образование и кадровая политика в динамике институциональных отношений.

Советский союз имел систему медицинского и фармацевтического образования, обеспечивающую постоянный приток специалистов среднего уровня подготовленности способных быстро переучиваться до минимального уровня, обеспечивающего массовую обеспеченность квази специализированной помощью. Как и сегодня в стране было три уровня специалистов.
Младший медицинский персонал не требовал большей подготовки, чем общеобразовательная школа. Попытки Минздрава России создать для этой группы специалистов квалификационные требования, в том числе по уровню образования, не увенчались успехом из-за низкой оплаты труда и возрастного характера этого страта.
На должности среднего медицинского персонала до 70-х годов прошлого века также можно было поступить на основании полного общего образования, включавшего в себя минимальную медицинскую подготовку. После 1973 года должности среднего медицинского персонала стали комплектоваться лицами со средним профессиональным образованием, получаемым исключительно в медицинских училищах, частично трансформированных в колледжи во время новой России.
Должности специалистов с высшим образованием замещались лицами, его получившим (15), а их специализация осуществлялась в системе дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) в течение 3-5 месяцев. На должности руководителей, принимались лица получившие образование в ординатуре, но этот вид образования не содержался в квалификационных требованиях. Таким образом, система здравоохранения Советского Союза имела возможность массово получать достаточного быстро подготовленных специалистов широкого профиля с минимальной специализацией. Введенная в начале 70-х годов интернатура также значительно не усилила уровень подготовленности врачебного кадрового потенциала. К этому привел ряд причин. Во-первых интернатура была введена как первичная стажировка и проводилась сугубо в лечебных учреждениях, не готовых на тот момент к полноценному учебному процессу, во-вторых эта подготовка не была заложена в квалификационные характеристики в качестве обязательного условия профессиональной медицинской деятельности и поэтому по-возможности избегалась выпускниками вузов.
Механизмы кадровых процессов были не менее массовыми. Главным из них в СССР являлось так называемое «распределение выпускников вузов», заключавшееся в содействии трудоустройству молодых специалистов в сочетании со статьей УК СССР за тунеядство. Поскольку направление шло скорее поголовно, без целенаправленной подготовки под рабочее место, результатом являлась равномерная рассадка неспециализированных выпускников, из которых на местах через систему дополнительного профессионального образования (специализация), а иногда и просто благодаря погружению в профессиональную среду, ковали кадры.
Скоротечность специализации на фоне уравнительной системой оплаты труда, вызывающей у врачей желание снижения функциональных обязанностей, в сочетании с интересом вузов в новых специальностях подготовки создали тендер на постоянный ввод новых специальностей в практику медицины. В результате советское и затем российское здравоохранение стали мировыми лидерами по формальной специализации.

Система непрерывного образования врачей, получивших специальность за 5 месяцев, была простой и опять же массовой. Смысл ее заключался в обязательном повышении квалификации в одном из вузов не реже чем 1 раз в пять лет. Поскольку основная часть медицинских вузов и образовательных учреждений дополнительного образования своих клиник не имела (и не имеет) лечебный процесс здесь не велся и слушатели вынуждены были довольствоваться возвращением в теорию, часто не претерпевшую изменений за много лет. В сочетании с актуальностью данного обучения, выраженной в выполнении пункта закона мероприятие, называемое повышением квалификации, превращалось в дополнительный отпуск и способ профессионального туризма, оформленные за счет работодателя.

Конечно, в стране были и весьма талантливые специалисты, но это был штучный товар, полученный в результате личного роста в системе информальной подготовки, во многом сопряженной с системой медицинской науки. Данное наследие не претерпевало изменений до середины 90-х годов, когда попытки реформации образования страны не привели к изданию норм несистемного характера для здравоохранения России. Знакомство с зарубежным опытом (в основном Германия, США) привели к частичному копированию норм, но не смогли трансформировать систему медицинского образования и кадровой политики в соответствии с потребностями страны. Главным событием стала попытка копирования двухуровневой системы подготовки врачей, в той или иной форме принятой в мире (16) выраженная в 1996 году в обязательности для занятия медицинской и фармацевтической деятельностью послевузовского образования в интернатуре (17).
Это приблизило нас к цивилизованным мировым моделям здравоохранения за счет предшествия специализации началу профессиональной медицинской деятельности. Теперь де юре схема этапности медицинской помощи «квалифицированная (любой врач (продвинутый фельдшер) – специализированная (врач специалист) ушла в лету и вся помощь, в том числе первичная в виде общей практики или участковой терапии стала специализированной.
Но сделано это было по известной в России формуле В.С.Черномырдина «хотелось как лучше, но получилось как всегда».
Во-первых. Из системы подготовки были исключены интернатуры и ординатуры больниц, что резко снизило емкость последипломного этапа по отношению к бюджетному выпуску высшего образования (18).
Во-вторых. Ординатура не стала основанием для занятия медицинской деятельностью и превратилась в последовательный и необязательный этап обучения (19), также снижая емкость последипломного этапа по сравнению с выпуском.
В-третьих. Требование об обязательности подготовки было распространено на всех выпускников медицинских специальностей, в том числе и не нуждающихся в накоплении практических навыков у постели больного – фармация, сестринское дело.
В-четвертых Интернатура стала исключительно вузовской (ВУЗ, НИО, ГОУ ДПО) формой обучения в которой не был решен вопрос практической направленности обучения. Если принципы обучения от «простого к сложному» и от «общего к частному» были соблюдены, то реализовать полученные знания на практике, в общении с реальными больными оказалось затруднительно. Дело в недостаточности собственной клинической базе образовательных организаций и неурегулированности отношений с организациями здравоохранения, выступающими в качестве клинических баз обучения. До издания современных Основ (20) вопрос взаимодействия вузов и клинических баз (21) оставался вне правового поля и присутствие слушателей в организациях здравоохранения было виртуальным, без права участия в лечебном процессе. Но, и эта новелла не создала условий для интеграции усилий по подготовке кадров образовательной сети и практической медицины. Сформулированные в законе положения декларируют бесплатность отношений для образовательных организаций одновременно возлагая на персонал организаций здравоохранения всю полноту ответственности, в перспективе подлежащую обязательному страхованию. Это не только не создает в больницах мотивации к сотрудничеству, но и побуждает протест против административного давления на предоставление учебному процессу площадей и доступов к пациентам.
Таким образом, недостаточно продуманные реформы привели к качественным и количественным потерям кадрового потенциала системы здравоохранения. Обеспеченность бюджетного выпуска из медицинских вузов интернатурой в различные годы на 30-40 % привели к невозможности полнокровного восполнения естественной убыли врачебного корпуса и резкому дефициту кадров. Попытка избежать кадровой катастрофы путем привлечения в отрасль специалистов, не получивших возможности обучения в интернатуре (22), через их подготовку в системе дополнительного образования не спасла положение ввиду противопоставления подзаконного акта закону и стойкой многолетней убежденности молодого врачебного корпуса в предоставленности в вопросах образования самим себе в постоянно меняющихся правилах игры. Вторым существенным недостатком стали линейные кадрово-образовательные технологии, предусматривающие безальтернативность профессионального развития в зависимости от ранее освоенных образовательных программ (23)

Инновации Основ здравоохранения и нового закона «Об образовании» (24) предусмотрели отказ от обязательной интернатуры как формы подготовки и как гарантии государства на всеобъемлющее предоставление выпускникам возможности получения специальности в оставшейся ординатуре. Поэтому нынешнее законодательство предусматривает две модели кадрово-образовательных технологий.
По первой из них специализация, по аналогии с 70 – ми годами прошлого века, может быть проведена в системе дополнительного профессионального образования (профессиональная переподготовка). С учетом озвученных субъектов обучения (вузы, НИО, ОА ДПО), система здравоохранения получит как встарь массово низкоквалифицированные кадры, непригодные для специализированной и высокотехнологичной помощи, поскольку ординатура, проводимая очно в течение до 5 лет выглядит крайне непривлекательно.
По второй схеме специализация будет проведена исключительно в ординатуре, создавая кадровый тупик для лиц, неподвергшихся бюджетному благу обучения, что без возможности роста в специальности рождает обратную мотивацию для продолжения профессиональной деятельности в амбулаторном звене.
И та и другая схемы плохи, поскольку не ставят различных условий для разных видов деятельности (стационар, амбулатория) специалистов здравоохранения.
Конечно, взамен возможны региональные программы развития кадрового потенциала на основе различных возможностей законодательства в сфере дополнительного образования (стажировки, обучение за рубежом), но это делает здравоохранение страны разношерстным и является проблемой регионов и специалистов, прошедших это обучение, поскольку не корреспондирует с системой допуска к профессиональной деятельности.

15 приказы Минздрава СССР 1974 года № 990 и 1989 года № 418
16 Специфика медицины выражается в чрезвычайно сложном объекте деятельности – человеке, осознающим свои юридические права, часто обладающем сложным эмоциональным состоянием во время болезни, но всегда являющемся индивидуальностью. Обширность знаний о лечении больных заставляет группировать их по нозологиям и методам диагностики и лечения формируя медицинские специальности обучения, корреспондирующие со структурой организаций здравоохранения и способами разделения функциональных обязанностей в них. Поэтому во всем мире принята двухуровневая система подготовки врачей. На первом уровне обучающиеся получают базовые знания медицины, а на втором происходит специализация в избранном виде деятельности и накопление практических навыков в непосредственном контакте с пациентами (интернатура, резидентура и т.д.). В России, помимо подготовки научных и педагогических кадров здравоохранения со времен СССР существует два варианта второго этапа подготовки врачей - интернатура и ординатура.
17 пункт 7 статьи 6 Федерального закона от 22 августа 1996 года № 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании».

18 Поводом послужило низкое качество обучения, что является субъективной оценкой, ввиду отсутствия критериев сравнения обучения в вузе и в организации здравоохранения.
19 Попытки привлечения врачей в ординатуру путем подзаконного нормирования освоения медицинских специальностей оказались малоэффективными из-за длительности очных программ (2 года), необходимости увольнения при зачислении и возможности освоения специальности в системе дополнительного профессионального образования (профессиональная переподготовка для освоения нового вида деятельности (500 аудиторных часов = 3,5 месяца)).
20 статья 77 Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

21 Объективные причины, выражающееся в том, что образовательное учреждение в системе здравоохранения действует в долгосрочном цикле управления – период обучения и работоспособности выпускника, а организация здравоохранения в краткосрочном – бюджетный год, приводят к взаимному игнорированию главных системных задач и миссий – для вуза это обучение, а для больницы - лечение больных. Вследствие этого организации здравоохранения, ориентируясь на отсроченность проблемы восполнения кадровых ресурсов, все меньше обращают внимание на общесистемные потребности и все чаще отказывают образовательным учреждениям в предоставлении собственных фондов и доступов к лечебно-диагностическому процессу, объясняя свои решения кажущейся невзаимовыгодностью.
22 приказ Минздравсоцразвития России от 9 декабря 2008 г. № 705н «Об утверждении порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников»
23 С 1999 года приказом Минздрава России № 337 все специальности здравоохранения поделены на основные и дополнительные. Основные специальности можно получить в интернатуре и ординатуре, а дополнительные в ординатуре и в виде профессиональной переподготовки на основании определенных основных специальностей. Последующие приказы, устанавливающие номенклатуры специальностей здравоохранения, не вносили ничего нового, сохраняя все недостатки, действующей уже десятилетие кадрово-образовательной технологии.
Установленная невозможность профессиональной переподготовки по основным специальностям принуждает врачей к повторному обучению в интернатуре или ординатуре за счет собственных средств, так как в соответствии с законодательством образовательные услуги по основным образовательным программам оказываются гражданам однократно. Работодателю это также не выгодно, так как обучение нужно проводить с прекращением трудового договора, и вернется ли специалист - не известно.
Массу сомнений вызывает преемственность основных и дополнительных специальностей. Это ограничение возможности обучения носит умозрительный характер и преследует цель повторного обучения действующих кадровых ресурсов по не нужным для них образовательным программам.
24Статья 82 Федерального закона Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"

Отредактированно дмитрий борисович (2014-09-06 02:26:11)

дмитрий борисович · 2014-09-06 01:50:00

КАК МОЖНО ВЫЙТИ ИЗ СЛОЖИВШЕГОСЯ ПОЛОЖЕНИЯ.

1. Выбор модели здравоохранения и структуры ее организаций

Выбирая модель здравоохранения можно представлять и объем государственного заказа на подготовку специалистов, структуру специальностей подготовки и емкость образовательных программ.
Основной закон Российской Федерации безапелляционно (25)
относит организацию медицинской помощи к ведению государства (26) одновременно устанавливая его социальный характер (27). И это не дань традиции государственного патернализма, унаследованного от попытки построения социализма в отдельно взятой стране, а вопрос выживания малочисленного населения на огромной территории с тяжелыми природно-климатическими условиями. В реалиях весьма низких доходов и высоких затрат на поддержание жизни это вопрос сохранения цивилизационного уровня, препятствующего оттоку населения и замещению территорий неаутентичными, более устойчивыми народами. Перенос обязательств государства, равно как и транзакций здравоохранения (доставка пациента к месту лечения или врача к пациенту, проживание пациента во время лечения) на плечи населения снижает доверие к власти, а в долгосрочной перспективе создает условия потери суверенитета страны. Поэтому организация государственного здравоохранения, достаточного для поддержания высокой продолжительности жизни, ее качества и социальной активности трудовых ресурсов есть вопрос выживания России и диктует приоритет вопросов удобства и качества здравоохранения над его экономической эффективностью.
Учитывая безграничность потребностей населения в медицинских услугах и ограниченность человеческих и финансовых ресурсов, при организации общегражданской системы здравоохранения приходится применять принцип дихотомии (обратной зависимости специализированности организаций здравоохранения от численности обслуживаемого контингента). Однако этот принцип весьма условно может быть связан с цифрой. При определении структуры организаций здравоохранения, необходимых регионам, целесообразно учитывать их территориальные и инфраструктурные особенности, плотность населения и финансовую достаточность бюджетов. В принципе, это реализовано в алгоритмах принятия решений, предусмотренных территориальными программами развития субъектов Российской Федерации. Но, это подход от минимума затрат, максимумом должна стать максимально удобная для человека вариабельная система здравоохранения, где выбор варианта лечения возложен на пациента в зависимости от его состояния и социальной активности в приложении к транспортной доступности и комфорту организации здравоохранения (28)
Ориентируясь на конституционные обязательства государства и учитывая социальные условия проживания основной части населения, предполагаемо минимальной единицей оказания медицинской помощи для сельского населенного пункта должен стать офис врача общей практики, приходящий на смену фельдшерско-акушерскому пункту. Конечно, данная посылка не может быть отнесена к населенным пунктам в виде отдельно стоящих домов и деревням с мизерным населением, для которых и ФАП – роскошь. Но, с учетом среднесрочных перспектив развития населенных пунктов, в надежде на приток населения соотношением «врач – прикрепленный контингент» целесообразно временно пренебречь. Таким, образом, на уровне офиса врача общей практики будет произведен качественный рост первой медицинской помощи с условно квалифицированного уровня до первично специализированного (общая практика).
Следующим уровнем специализации медицинской помощи в территориальном делении страны является медицина районных центров. Учитывая венчурный характер заболеваемости населения центральные районные больницы и поликлиники также должны игнорировать недостаточность прикрепленного контингента для содержания минимума широко специализированных структурных подразделений. Специфические подразделения здесь также имеют право на существование в интересах особенностей региональной заболеваемости.
Медицина центра субъекта федерации, ориентированная на все население субъекта может быть узкоспециализированна и содержать многообразный набор структурных подразделений, подчиненный с одной стороны принципу минимальной достаточности, но с другой увязанный со спецификой заболеваемости субъекта. Все сказанное о распределении специализаций между административными единицами не означает отмены действий широкоспециализированных специалистов в этих населенных пунктах. И офис врача общей практики и многопрофильная больница с широкой специализацией здесь востребованы для организации этапности медицинской помощи. При определении базового уровня организаций здравоохранения многочисленных населенных пунктов целесообразно отказаться от дублирования функций и смысла (29), оставляя выбор модели регионам в зависимости от их экономической успешности. Сегодня основные компетенции по организации государственного здравоохранения отнесены к российской федерации и ее субъектам, но в перспективе вопросы муниципального здравоохранения должны быть тесно увязаны с вопросами местных выборов.
Федеральные медицинские организации, выполняющие функции усиления возможностей здравоохранения в крупных административных единицах могут быть не привязаны к принципу минимальной достаточности специализации и содержать набор структурных подразделений в зависимости от приоритетности возложенных задач.
Корпоративная медицина в системе здравоохранения страны по своему смыслу может быть разделена по форме собственности. Для частных компаний содержание собственных организаций здравоохранения можно рассматривать как часть социального пакета в условиях недостаточности общегражданского здравоохранения. В условиях бюджетных организаций корпоративная медицинская помощь не что иное как дублированное благо, за исключением случаев выполнения специфических функций, заметно отличных от общегражданского здравоохранения (30) (военная медицина, специфическая деятельность правоохранительных органов и т.д.). В обоих случаях собственности, со счетов не могут быть сброшены случаи организации медицинской помощи вне населенных пунктов (вахтовые работы, экспедиции).
Развивающаяся частная медицина чаще всего компенсирует недостатки общегражданского здравоохранения, хотя в перспективе, при достаточности бюджетного финансирования это инновационная площадка и место медицинских услуг не входящих в систему государственных гарантий.

25 Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г.) Статья 18 «Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием».
26 Конституция Российской Федерации Статья 411. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.
27 Конституция Российской Федерации Статья 2 Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.
Статья 7 1. Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.
2. В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты.
28 Сегодня модно противопоставлять эффективность стационаров и амбулаторий ставя во главу угла их затратность. Состояние пациента и траты его здоровья на перемещение в поликлиники и дневные стационары при этом не учитываются. Но, не отрицая «лечения покоем», когда на здоровье пациента оказывает благотворное влияние сам факт исключения стрессовой ситуации, можно не разгоняя стационары предусмотреть для них новые формы взаимодействия с больным. Тот же вариант дневного пребывания возможет в стационаре, для пациентов с соответствующим состоянием здоровья и желанием избежать больничного режима.
29 Высокая концентрация населения делает возможным наличие в транспортной доступности достаточный набор среднеспециализированных специалистов (поликлиника, городская больница). Офис врача общей практики в этой ситуации превращается лишь в фильтрационный пункт. Тем более такой врач бессмыслен рядом с терапевтом в составе организации здравоохранения. При низкой плотности населения (котеджная застройка) поликлиника может быть заменена на офис, замкнутый на многопрофильную больницу.
30 Следует отметить, что специфичность этих институтов возможно поддерживать только при организации соответствующей подготовки, что требует минимально достаточной численности персонала, так как низкая потребность в кадрах делает подготовку штучной и избыточно дорогой. Вторым условием можно назвать полноценные возможности профессионального роста, создающие мотивации для продолжения карьеры. Поэтому необходимы некоторые допущения по дублированию государственных функций, например медицинское обеспечение ветеранов ВС РФ и членов семей военнослужащих.

Отредактированно дмитрий борисович (2014-09-06 02:29:16)

дмитрий борисович · 2014-09-06 02:00:10

2. Определение спектра медицинских специальностей и развитие кадровых технологий

Для определения перечня специальностей здравоохранения изначально следует разделить само понятие специальности по ее смыслам. С одной стороны это подготовка, выраженная в образовательной программе, с другой это профессиональная деятельность большого страта специалистов, объединенных схожими функциональными обязанностями и полученным образованием. Учитывая приоритет интересов практического здравоохранения смысл перечня медицинских специальностей следует искать именно здесь. Анализ структуры организаций здравоохранения даст перечень необходимых специальностей. Здесь лучше применить тот же принцип обратной зависимости (дихотомии) уровня специализированности знаний специалиста от сложности организационной структуры.
В простой структуре (офис ВОП) будут востребованы широкоспециализированные, но «поверхностные» не углубленные знания, в среднеспециализированном звене (ЦРБ, ГБ, поликлиника) понадобятся общие знания, структурированные по общим направлениям деятельности. В организациях с высокой специализацией будут востребованы узкоспециализированные специалисты. Определив необходимое количество и качество предстоящих специалистов можно прогнозировать кадровый заказ, ориентируясь на потребность здравоохранения, а не на возможности и желания образовательной сети.
Понимание содержания и характера образовательных программ следует искать в их предназначенности и социально-экономической доступности кадрово-образовательных технологий. Предназначенность программы должна тесно корреспондировать с возможностью выполнения функциональных обязанностей, а возможность ее освоения увязана со статусом и занятостью обучающихся. Актуальность программ для трудовой сферы может быть повышена, если в качестве ориентира их содержания принять расширенные компетентности (знать, уметь, владеть в совершенстве) – стандарты профессиональной деятельности, которые при их грамотном наполнении могли бы упорядочить трудовые и образовательные отношения здравоохранения. Детализация трудовых функций по видам экономической деятельности
(31) и по группам (руководители, специалисты) позволит иметь точные квалификационные характеристики для одной специальности в разных видах организаций здравоохранения.
Исходя из этих описаний, можно подобрать образовательные программы последовательно и параллельно вписанные в модели профессиональных карьер. Учитывая необходимость первичной специализации для выпускников, чья деятельность будет проводиться в контакте с пациентом (лечебное дело, педиатрия, стоматология) целесообразно восстановить законодательную обязательность обучения в ординатуре или интернатуре (1 этап ординатуры, если угодно избавиться от термина интернатура) (32). Противные варианты, описанные выше, кадровонедостаточны, ввиду отсутствия государственных гарантий на второй этап обучения для бюджетных студентов. При устранении этого нонсенса можно ориентировать программы ординатуры на квалификационные характеристики руководителей структурных подразделений и специалистов, занятых в стационарах. Программы интернатуры могут обеспечить специализацию во врачебной (амбулаторной) деятельности. Большая насыщенность программ ординатуры позволит ее выпускникам быть занятыми во всех видах деятельности по специальности, а предназначенность интернатуры закрепит специализированные врачебные кадры в первичном (амбулаторном) звене. В качестве стимула дальнейшего профессионального развития здесь может быть предложено модульное обучение в системе ДПО для расширения квалификации по специальности (до уровня ординатуры) и последующее обучение в ординатуре (по той же (в короткой форме) или другой специальности (в полном объеме программы)).
Интересы развития системы непрерывного медицинского образования требуют в содержании стандартов как оснований оценки специалистов в виде образовательных цензов (интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка), так и условий повышения квалификации. Оно может быть рассмотрено более расширенно, чем очная форма в течение 144 (1 месяц) или более аудиторного дополнительного профессионального образования однократно за 5 лет. Необходимая нагрузка может быть предоставлена модульно с зачетом информальных форм образования (участие в научной деятельности, семинарах и т.д.) и дискретно уменьшена с понижением доли формального образования в зависимости от профессионального стажа. Помимо квалификационных норм в стандарты профессиональной деятельности могут быть включены этические кодексы, детализированные для разных специальностей, являющиеся деонтологическим условием работы. С учетом уже имеющихся институтов целесообразно объединить оценку по допуску к профессиональной медицинской или фармацевтической деятельности с процедурами аттестации на присвоение (подтверждение) квалификационной категории сформировав новый институт аттестации. Для этого необходимы критерии превышения личных характеристик над требованиями стандартов профессиональной деятельности, выраженные в наличии дополнительных квалификаций, специальностей и личного опыта (33).
Источником информации стандартов профессиональной деятельности здравоохранения могут стать профессиональные ассоциации, формируемые по принадлежности к специальности (34). Существование специальностей, не имеющих своих общественных организаций ввиду малочисленной представленности на рынке труда, может быть подвергнуто сомнению.
Сочетав совокупность требований стандартов профессиональной деятельности можно получить трудовые нормы деятельности, имеющие стратовый характер (35), позволяющий свободную ротацию в кадровом страте, дифференцированном по специальности. Но эти, нормы могут быть выше функциональных обязанностей специалиста в конкретной организации, ввиду неприменения отдельных методик. Также и наоборот функциональные обязанности могут превышать требования стандарта и дополняться трудовыми функциями, обеспеченными соответствующей подготовкой за счет работодателя, что требует отражения в законе (36).
Стратовые характеристики специальностей и их представленность на рынке труда позволят сформировать уровневую модель подготовки специалистов (интернатура, ординатура) с максимально возможным переходом к матричной системе образования за счет использования возможностей дополнительного профессионального образования. Отказ от линейной схемы деления на основные и дополнительные специальности и возможность профессиональной переподготовки по всем специальностям медицины, путем превышения емкости образовательных программ над минимальной нормой учебной нагрузки и указанием их преемственности, наряду с модульным повышением уровня образования, обеспечат многообразие образовательных траекторий и возможность профессионального роста как в вертикальной (повышение в должности), так и горизонтальной (расширение профессиональных возможностей) карьерах.
Естественно, что для обеспечения единства образовательного пространства содержание основных (интернатура, ординатура) и дополнительных программ (профессиональная переподготовка) должно быть регламентировано законом (37). Помимо государственных стандартов и требований целесообразны примерные образовательные программы (38) раскрывающие содержание обучения.
Учитывая цели медицинского образования и содержание стандартов профессиональной деятельности помимо углубленных знаний по специальности основной составляющей программ должны стать перечни манипуляций, отрабатываемых на практике.
Понимая особенности сложившейся схемы последипломного медицинского образования, организовать полноценное обучение всего контингента бюджетного выпуска возможно только при создании мотивационных условий для интеграции в области подготовки кадров деятельности образовательных организаций и практического здравоохранения (39) Используя идеи закона (40) и тренды развития образовательной сети целесообразна организация сетевого взаимодействия медицинских организаций образования и здравоохранения в нескольких вариантах:
- самым распространенным видом взаимодействия может стать реализация теоретической части программы в вузе (НИО) и практической в организации здравоохранения, слушатели при этом могут числиться как в вузе, так и в штате организации здравоохранения;
- вузы и нио, имеющие собственную клиническую базу, и организации здравоохранения, имеющие образовательные структурные подразделения, могут проводить всю программу самостоятельно.
Кроме практической актуализации образовательных программ емкость последипломного этапа будет увеличена до 100 % потребности, а взаимодействие образовательной сети и практического здравоохранения будет взаимно привлекательно в краткосрочном периоде управления. Естественно, что данное взаимодействие необходимо строить на договорной основе, учитывающей все вопросы совместного использования движимого и недвижимого имущества сторон, участия обучающихся в лечебном процессе и солидарного страхования медицинской ответственности.
В свете вышеизложенного требует решения и отдельно стоящая проблема подготовки научных кадров в сфере здравоохранения. Сегодня, как и много лет, эта подготовка ведется по номенклатуре специальностей, подведомственной Минобрнауки России (41), не совпадающей с номенклатурой практического здравоохранения. Учитывая сложившийся алгоритм ввода специальностей на рынок труда (42) вопросом соответствия номенклатур можно было бы пренебречь. Однако, специальное право о допуске к профессиональной медицинской и фармацевтической деятельности предполагает лишь два варианта. В первом случае обучение может быть организовано без допуска к профессиональной деятельности под контролем компетентного персонала при установлении соответствий номенклатур и образовательных программ аспирантуры (адъюнктуры) и ординатуры (43). Во втором варианте к последовательному освоению образовательных программ (сначала ординатура или к ней приравненное), затем аспирантура (адъюнктура) на основании соответствующего допуска у обучающихся.
Смещение акцентов медицинского образования на завершающие этапы обучения позволит повысить качество базового. Договоры о сетевом взаимодействии организаций медицинского образования (вузы, сузы) и здравоохранения должны учитывать потребность подготовки студентов в виде практической подготовки (44). Организация зачисления в ординатуру по результатам базового образования создаст мотивацию к учебе на первом этапе высшего образования. Предложенная трансформация может повлечь изменение критериев аккредитации медицинских вузов путем включения в оценку соответствия статуса медицинской образовательной организации, что позволит отойти от тренда мультипликации специальностей базового образования.
Все вышесказанное направленно на улучшение качественных характеристик медицинского образования, что бессмысленно без коррекции количественных показателей трудоустройства по окончанию обучения и предания ему адресного характера.
Целевые формы обучения, предусмотренные законодательством (45), могут быть эффективны только при развитом материальном стимулировании со стороны заказчика и благополучном прогнозе карьеры. Для отраслей, обеспечивающих реализацию государством прав граждан, целесообразно учитывать всю стоимость предоставляемого блага (образовательной услуги). Поэтому, ориентируясь на конституционные положения (46) в интересах граждан – получателей гарантированных государством благ в сфере здравоохранения может быть введена полная материальная ответственность для обучающихся за выполнение договоров о целевом обучении и последующем труде. Конечно, эта ответственность может повышаться с учетом дефляторов инфляции и регрессивно уменьшаться с учетом отработанного времени по договору. Данные положения приемлемы для многих бюджетных отраслей (оборона, правоохранительная деятельность, образование, стратегические направления промышленности и т.д.), но в медицине должен быть учтен двухуровневый характер обучения, с точным обозначением базового образования и вариациями на втором в зависимости от изменений спроса на рынке труда. Разговор здесь не о трудовом рабстве, а о точном выполнении договоренностей между государством и обучающимся за счет налогоплательщика, где взамен сужению предстоящих свобод трудоустройства будет предоставлена гарантированная работа, с достойной оплатой, служебным жильем и другими преференциями. И уж конечно, разговор не обо всем бюджетном наборе, а только его части, прогнозируемой к трудоустройству в регионах (47).
31 Общероссийский классификатор видов экономической деятельности введен с 2007 г. Постановлением Госстандарта России от 06.11.2001 № 454-ст
32 При построении этой нормы целесообразно ориентироваться не на принадлежность к медицинским специальностям высшего образования, а к квалификации врач. Это позволит исключить обязательность для специальностей не требующих накопления практических навыков в контакте с пациентом и углубленных знаний патологии.
33 В настоящее время иных критериев кроме стажа работы нет, что не предполагает взаимосвязи с квалификацией специалиста.
34 Подпункт 3 пункта 1 статьи Статья 76. «Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками» Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

35 То есть ориентируясь на компетентности (возможность осуществлять профессиональную деятельность без привязки к конкретной должности), а не на компетенции (обязанности по конкретной должности или их перечню)
36 статья 72 «Права медицинских работников и фармацевтических работников и меры их стимулирования» Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не детализирует объем повышения квалификации и источники финансирования обучения вне потребности работодателя:
1. Медицинские работники и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на:
2) профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;
37 Статья 11 «Федеральные государственные образовательные стандарты и федеральные государственные требования. Образовательные стандарты.» Федерального закона Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
38 Пункт 10 статьи 12 «Образовательные программы» Федерального закона Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
39 Одним из вариантов объединения интересов может быть создание собственных клиник вузов из организаций здравоохранения. Этот путь имеет ряд недостатков:
- разрозненность интересов учредителей разных уровней бюджета является фактором саботажа этого процесса;
- главенствующим стимулом является интерес образовательного учреждения, хотя больному населению более близка организация здравоохранения.
- при включении в состав вуза специализированной организации здравоохранения ее специфичность теряет смысл, так как для учебного процесса необходим базовый уровень медицины.
40 Статья 31. «Организации, осуществляющие обучение»; пункт 1 Статьи 13. Общие требования к реализации образовательных программ «1. Образовательные программы реализуются организацией, осуществляющей образовательную деятельность, как самостоятельно, так и посредством сетевых форм их реализации» Федерального закона Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"..
41 Номенклатура специальностей научных работников Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 25 февраля 2009 г. № 59
42 Научная специальность обеспечивает развитие проблемного вопроса и формирует потребность рынка труда, закрываемую изначально путем переподготовки действующих там специалистов (короткая программа с низким уровнем специализации). Далее после прогноза развития спроса на кадры, осмысления и углубления квалификационных требований может потребоваться организация базового образования.
43 Так как предназначение адъюнктуры – НИО, сопоставимое с деятельностью стационаров. Такие же соответствия необходимы с подготовкой врачей имеющих специальные (воинские) звания в ведомственных системах подготовки.
44 Пункт 1 Статьи 77. «Особенности подготовки медицинских работников и фармацевтических работников» Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
45 Статья 56. «Целевой прием. Договор о целевом приеме и договор о целевом обучении» Федерального закона Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
46 Конституция Российской Федерации Статья 55 пункт 3 «3. Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.».
47 Для реализации требуется коррекция соответствующих положений Федерального закона Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", Трудового кодекса Российской Федерации" (ТкРф) от 30 декабря 2001 N 197-ФЗ и Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе".

Отредактированно дмитрий борисович (2014-09-06 02:29:34)

дмитрий борисович · 2014-09-06 02:11:22

3. Развитие нормирования и контроля медицинской деятельности специалистов и отношений врач-пациент.

Начиная разговор о персонифицированной высококвалифицированной медицине следует пересмотреть точки приложения контрольных функций и повысить их объективность. Любая ориентация обратных связей, нацеленная на отношения в макросистеме здравоохранения и в системе организация здравоохранения – обслуживаемый контингент, не будет эффективна без привлечения в роли субъекта оценки качества непосредственно пациента. Пока пирамида важности маркеров качества не будет возвращена в отношения врач – пациент любая оценка будет субъективна ввиду ее замкнутости внутри отношений власть – организация здравоохранения. Разговор не о том, чтобы взять и отменить все цивилизационные надстройки над врачеванием и отказаться от коллективного труда, но новая обратная связь между пациентом и властью должна появиться, устраняя негативное влияние экономических факторов здравоохранения (излишнюю медикализацию ввиду заинтересованности фармацевтических кампаний, экономически выгодные, но необоснованные вмешательства и диагностику). И сделать это возможно только в легитимном (признаваемом медиками и пациентами) варианте.
Что можно предложить.
Во-первых следует пересмотреть базовый уровень оценки. Для этого следует дополнить сам термин «здоровье». Ни стратовая характеристика, ни идиологема «здоровье отсутствие болезни» не могут устроить сложный уровень отношений в системе здравоохранения.
Можно рекомендовать следующую характеристику, исключающую субъективизм: «Здоровье - подтвержденное результатами объективного обследования психосоматическое состояние, позволяющее индивиду поддерживать соответствующий возрасту (календарному и биологическому) уровень социальной активности (48).

Во-вторых необходимо расширить терминологию негативного результата (49) медицинской услуги (50), как физического, так и морального вследствие нарушения деонтологии, разделив его по признаку вины (51) на следующие варианты:
1. Умышленный вред(52) любой степени тяжести, преследуемый по уголовному законодательству.
2. Неумышленный тяжкий вред (53) по неосторожности ввиду низкой квалификации, преследуемый по уголовному законодательству.
3. Неумышленный вред легкой и средней степени тяжести, причиненный по неосторожности ввиду низкой квалификации, не преследуемый уголовным законом.
4. Невиновное причинение вреда (54), как следствие недостаточной квалификации по отношению к коллективным знаниям о медицине (55).
5. Негативный результат как рисковое следствие несовершенства медицины (56).

Первые три варианта имеют признак вины (знал (предвидел или мог предвидеть), но сделал или не сделал). Поэтому умышленный вред целесообразно возмещать за счет средств виновных и не считать страховым случаем при страховании медицинской ответственности. Неумышленный вред (не знал, не предвидел) и невиновное причинение вреда (не мог знать, не мог предвидеть) целесообразно объединить в понятие «профессиональная (медицинская) ошибка» и возмещать за счет средств организации здравоохранения, в том числе в варианте солидарной (57) (коллективной) страховой ответственности, либо по искам гражданского судопроизводства. Особо яркие случаи профессиональной (медицинской) ошибки целесообразно подвергать дисквалификации (58), разработав критерии ее применения.
Негативный результат как рисковое следствие несовершенства медицины признаваться профессиональной (медицинской) ошибкой не может, поэтому должен возмещаться в виде страхования за счет пациента, либо некоторых организаций здравоохранения, привлекающих клиентуру.

В-третьих. Необходимо выбрать объективный субъект оценки профессионального уровня специалистов и сформировать систему признания профессиональных (медицинских) ошибок без исключительной ориентации на судебную систему (59).
В повседневной жизни объективность должна быть обеспечена отсутствием финансовой заинтересованности результата (60) и сопряженности с деятельностью эксперта (61). Требования соответствующего профессионального уровня и ответственности за состояние кадровых ресурсов заставляет именовать в этой роли профессиональные ассоциации медицинских специалистов. Из предложенных законом вариантов общественных организаций медицинских и фармацевтических работников (62) наиболее подходящим вариантом (63) будет профессиональная ассоциация медицинских или фармацевтических специалистов (субъекта федерации), созданная по принципу принадлежности к профессии и способная сформировать экспертную комиссию по специальностям региона. Такие профессиональные ассоциации помимо медицинских и фармацевтических специалистов могут включать в себя представителей работодателей, общественных организаций и органов власти. Делегирование права проведения оценки профессиональной деятельности всех специалистов региона будет достаточным для добровольного участия медработников в ассоциации. Неучастие, в отличие от саморегулируемых организаций (СРО), не должно являться основанием освобождения от допуска к профессиональной деятельности. Для объективности и авторитетности решений экспертную группу целесообразно формировать в нечетном составе (не менее 3) из числа врачей высшей категории, а также имеющих ученые степени, звания и длительный стаж. В качестве дополнения к оплате себестоимости труда экспертов можно предложить такую меру мотивации, как ввод последующей за высшей квалификационной категорией номинации врач-эксперт, присваиваемой после 1 года безупречной экспертной деятельности (64). Во избежание конкуренции между создаваемыми профессиональными ассоциациями единственную комиссию региона целесообразно аккредитовать силами Минздрава России и обеспечивать бланками выдаваемых документов государственного образца.
При оценке вреда следует предполагать конфликт, а значит для объективности решения рассматривать мнения обоих сторон спора. Если на стороне медицинского специалиста может выступить профессиональная ассоциация, то на сторону пациента необходимо привлечь организации защиты прав пациентов, которые сыграют роль коллекторов интереса пострадавших пациентов и одновременно выступят в качестве фильтра необоснованных жалоб (65). При такой расстановке будет сформирована дуальная система как досудебных решений, так и адекватного представительства в суде, являющаяся источником объективных оснований страховых случаев. При этом отсутствие компромиссного решения между профессиональной ассоциацией и пациентом или обществом по защите его прав может обжаловаться в профессиональной ассоциации Российской Федерации, аккредитованной Минздравом России и (или) в суде по той или иной инициативе.

В-четвертых. Нужно оговорить варианты процедуры оценки на предмет допуска к медицинской или фармацевтической деятельности.
Предметом аттестации должно стать соответствие личностных характеристик стандартам профессиональной деятельности. Базовое соответствие требованиям стандарта будет обязательным для профессиональной деятельности, аттестация на квалификационную категорию добровольной.

Аттестацию проводить в плановом и досрочном вариантах.
Первичная плановая аттестация на основании достижения аттестационного уровня (освоение основной или модульной образовательной программы, профессиональная переподготовка) (и) должна проводиться очно с включением квалификационного экзамена, изучения степени освоения практической части образовательной программы, характеристик преподавателей. Последующие плановые аттестации следует проводить с минимальным отрывом специалиста от профессиональной деятельности, то есть заочно, на основании характеристик работодателя и отчета специалиста.
Решение конфликтных ситуаций по инициативе пациента, работодателя или специалиста нужно проводить в досрочном варианте при необходимости привлекая к спору с пациентом общество по защите его прав.
Присвоение квалификационной категории может проводиться очно как при плановой аттестации, так и при досрочной по инициативе специалиста. Аттестация на подтверждение квалификационной категории может проводиться заочно, как досрочно, так и планово.
В-пятых. Для завершения правовой нормы результаты аттестации должны корреспондировать с трудовым правом (66), развивая институт должности врач-стажер (67), на которую с письменного согласия работника могут переводиться специалисты не прошедшие плановую аттестацию. На эти же должности целесообразно принимать выпускников не прошедших первичную аттестацию (68). После прохождения плановой аттестации или первичной, вследствие накопления практических навыков в ходе практической деятельности под руководством наставника, возможно заключение договора в соответствии с результатами аттестации.
В-шестых. Для реализации прав граждан на выбор лечащего врача и организации здравоохранения сведения о результатах аттестации целесообразно освещать в регистрах медицинских работников субъектов федерации и сводном регистре Российской Федерации. Держателями регистра могла бы стать исполнительная власть субъектов федерации и Российской Федерации. Источником информации профессиональные ассоциации, ведущие аттестацию и работодатели. Помимо информационной функции регистры могли бы быть полезны для работодателей и органов власти (69).
Седьмое. Необходимо провести дебюрократизацию деятельности медицинских специалистов. Построение их деятельности на основе стандартов профессиональной деятельности с обратной связью по отношению к пациенту способно исключить ненужные инструкции и требования, формируя свободу клинического мышления. Помощью в этом может стать включение в требования стандартов знаний клинических протоколов, носящих рекомендательный характер (70). Деятельность в конкретных должностях может быть подчинена должностным характеристикам, уставу и локальным актам организаций здравоохранения.
Таким образом, будет сформирован новый институт обратной связи между подготовленностью и деятельностью специалиста и требованиями профессиональной среды, корреспондирующими с мнениями пациентов. Это будет достигнуто за счет изменения субъекта оценки и привлечения к ней пациентов и общественных организаций в отличие от аттестации по образовательной программе, расширения ее содержания и комплексного характера (оценка совокупности программ и профессионального опыта) срочности и периодичности в отличие от образовательных цензов действующих пожизненно.

48 В предложенной формулировке субъективное состояние организма диспозитивно выражено в возможности социальной активности (можно ведь просто ничего не хотеть, но это не болезнь) и подтверждается результатами измерений и сравнений со среднестатистическими показателями. Причем в разных возрастных группах, тогда естественный процесс старения и умирания не отрицается.
49 Как в следствие действия, так и бездействия, которое привело к невозможности получения положительного результата. Как ухудшение здоровья, так и несоответствие результата медицинской услуги заявленному прогнозу при умышленном или добросовестном введении пациента в заблуждение.
50 Статья 98. «Ответственность в сфере охраны здоровья» Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает, что возмещение вреда причиненного жизни и (или) здоровью граждан (лиц без гражданства и апатридов можно калечить бесплатно) возмещается медицинскими организациями. Помимо этого умышленное причинение здоровью вреда любой степени тяжести и причинение тяжкого вреда по неосторожности преследуется в соответствии со статьями 111, 112, 113, 115 и 118 Уголовного кодекса РФ (УК РФ) от 13.06.1996 N 63-ФЗ.

51 Статья 24. Формы вины Уголовного кодекса РФ (УК РФ) от 13.06.1996 N 63-ФЗ.

1. Виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности.
2. Деяние, совершенное только по неосторожности, признается преступлением лишь в случае, когда это специально предусмотрено соответствующей статьей Особенной части настоящего Кодекса.

52 Статья 25. Преступление, совершенное умышленно Уголовного кодекса РФ (УК РФ) от 13.06.1996 N 63-ФЗ.

1. Преступлением, совершенным умышленно, признается деяние, совершенное с прямым или косвенным умыслом.
2. Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.
3. Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично.

53 Статья 26. Преступление, совершенное по неосторожности Уголовного кодекса РФ (УК РФ) от 13.06.1996 N 63-ФЗ.

1. Преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности.
2. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.
3. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

54 Статья 28. Невиновное причинение вреда Уголовного кодекса РФ (УК РФ) от 13.06.1996 N 63-ФЗ.

1. Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.
2. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

55 Вполне вероятна ситуация, когда появление новых знаний последует освоению специальности и не может быть вменено специалисту. Поэтому с учетом несовпадения во времени окончания обучения и допуска специалиста к профессиональной деятельности целесообразна дуальная система частично объединяющая правоотношения систем врач-пациент и пациент – медицинское сообщество, направленная на своевременное возмещение пробелов образования специалистов.
56 Частично можно ориентироваться на статью 41. «Обоснованный риск» Уголовного кодекса РФ (УК РФ) от 13.06.1996 N 63-ФЗ.
1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.
2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.
3. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

57 В организации здравоохранения к негативному результату может привести сбой на любом из этапов лечебно-диагностического процесса, что может приводить к череде неправильных действий. Поэтому в условиях сложности определения вины физического лица, лучше страховать все этапы диагностики и лечения солидарно.
58 Статья 3.11 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (КоапРф) от 30.12.2001 N 195-ФЗ
59 Решение споров в рамках уголовного и гражданского законодательства базируется на юридических знаниях с привлечением одного, двух экспертных медицинских мнений, которые ввиду сложности этой сферы знаний могут быть субъективными и иногда ошибочными. Кроме того, это перегружает судебную систему.
60 Страховая компания, получающая финансовую выгоду от негативного результата лечения, не может привлекаться к оценке.
61 Образовательная организация, проводящая оценку одновременно с итоговой аттестацией по проведенной ею образовательной программе, не может быть объективна, так как одновременно оценивает результат своей деятельности.
62 Статья 76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

63 Для обеспечения легитимности оценки (ее признания всеми участниками) экспертной комиссии необходимо знание кадрового потенциала и тенденций кадровых процессов в регионе, что не исключает участия и привлечения к оценке экспертов от профессиональных ассоциаций по специальности
64 Адекватная экспертная оценка возможна при глубоком знании ее предмета. Попытки подготовить экспертов специализированных в знании алгоритмов лечебного процесса приводит к оценке документального сопровождения без внимания к моментальному и отсроченному результату.
65 Помимо обеспечения адекватной оценки результата лечения необходимо добиться уважительного отношения к труду медицинских работников. На сегодняшний день иного пути как судебная защита чести и достоинства, для ограждения медков от предвзятости и хамства нет.
66 Трудовогй кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ:
Глава 12 «Изменение трудового договора» Статья 72.1. Перевод на другую работу. Перемещение
Глава 13 «Прекращение трудового договора»
Статья 81. Расторжение трудового договора по инициативе работодателя
Трудовой договор может быть расторгнут работодателем в случаях:
3) несоответствия работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие недостаточной квалификации, подтвержденной результатами аттестации;
67 Для сохранения кадров возможно введение аналогичной должности для среднего медицинского персонала.
68 Абстрагируясь от симуляционного обучения приемлемого на этапе базового обучения и признавая необходимость опыта контакта с пациентом, следует признать главным учебным пособием последипломного этапа человека, которого нельзя заставить болеть под заказ образовательной сети. Поэтому учитывая вариабельность заболеваемости и разногодовые количества пациентов, необходимых для реализации практической части образовательных программ, можно прогнозировать ситуации недостаточного их освоения по объективным причинам.
69 Функции регистров:
1. Информационная (отражает сведения о кадровых ресурсах здравоохранения);
2. Регулирующая (выработка решений о коррекции кадровой политики);
3. Корректирующая (обеспечение своевременности повышения квалификации специалистов);
4. Контрольная(обеспечение влияния мнения потребителей и работодателей на деятельность специалистов)
5. Координирующая(обеспечение взаимоувязанного развития здравоохранения и системы подготовки);
6. Мобилизационная(содержание сведений о кадровых мобилизационных ресурсах отрасли на особый период).

70 Попытки обязательного нормирования деятельности специалистов на основании стандартов медицинской помощи (Статья 37.Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») рождают правовую коллизию, выраженную в негативном результате при лечении по стандарту. Это обусловлено индивидуальностью пациентов и рисковым характером медицинской помощи. Кроме того обязательность стандартов уничтожает самостоятельное клиническое мышление и затрудняет применение инноваций из-за длительности разработки и утверждения документов, что тормозит прогресс медицины.

Отредактированно дмитрий борисович (2014-09-06 02:29:54)

дмитрий борисович · 2014-09-06 02:21:51

4. Развитие нормирования и контроля деятельности организаций здравоохранения и их отношений с обслуживаемым (прикрепленным) контингентом.

Если принять выше озвученные посылы, то нормирование структуры организаций здравоохранения лучше всего осуществлять на основании минимально достаточных норм – типовых положений об организации здравоохранения того или иного вида, содержащих требования к перечню структурных подразделений, их технической и кадровой оснащенности. Компетенции сегодняшнего Минздрава России исчерпывающие
(71), но разработка документов запаздывает. Естественно, что обязательными эти документы должны быть для медицины населенных пунктов (офис врача общей практики), районов и субъектов, оставляя рекомендательных характер для федеральной, корпоративной и частной медицины по перечню структурных подразделений, но обязательный по их минимальной оснащенности.
Соответствие таким требованиям должно стать смыслом аккредитации (установление статуса и видов экономической деятельности организации здравоохранения) и лицензирования (72) (установления специальностей) организаций здравоохранения (73) как части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Порядки оказания медицинской помощи (74) нельзя рассматривать иначе как организационные рекомендации для обеспечения этапности медицинской помощи, ввиду их направленности на деятельность структурных подразделений организаций здравоохранения без учета роста специализации в ходе укрупнения организаций здравоохранения (75).
Помимо государственного контроля целесообразна организация общественного контроля, как в виде наблюдательного совета, так и в виде предоставляемых населению со стороны общественных организаций рейтинговых оценок. Предметом общественного интереса может стать адекватность государственной оценки и рейтинговое превышение характеристик организаций здравоохранения над установленными минимальными требованиями.
Как государственный, так и общественный контроль повседневной деятельности организации здравоохранения должны в первую очередь принять во внимание количество благоприятных исходов медицинской помощи и подтвержденных профессиональных (медицинских ошибок). Во вторую очередь должны оцениваться различные экономические показатели. И то и другое должно составлять часть аттестации руководителей организации здравоохранения и ее структурных подразделений. Контроль ведения документации в перспективе должен уйти на третий план (76).

71 статья 14 Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
2. К полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся:
2) установление требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
6) утверждение типовых положений об отдельных видах медицинских организаций, включенных в номенклатуру медицинских организаций;
7) установление общих требований к структуре и штатному расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения;

72 Подпункт 2 пункта 2 Статья 88. «Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности» Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

73 Постановление Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» устанавливает Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, не совпадающий с медицинскими специальностями, что делает невозможным кадровый аудит.
74 Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи Федерального закона РФ 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закладывает правовую коллизию рекомендательного характера нормы ее обязательному исполнению.

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:
1) этапы оказания медицинской помощи;
2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

75 При равном обязательном применении ко всем видам организаций здравоохранения в малочисленной организации возникает трудность исполнения порядка, а многочисленная вынуждена приспосабливать узкоспециализированную деятельность под общие требования.
76 В настоящее время считается избыточным, так как не оставляет времени на работу с пациентами. Это объяснимо как создание прецедента для заинтересованной экспертизы качества и борьбой с приписками. При введении в ходе информатизации здравоохранения электронной карты пациента, заполняемой только в присутствии пациента и изменением смысла контроля качества возможно значительное сокращение документооборота.

Добавлено спустя 5 минут :
5. Развитие вопросов финансового обеспечения

Вопросы экономики здравоохранения должны быть вторичными по отношению к эффективности и удобству медицинской помощи. Рассматривать их следует исходя из приоритета доведения средств в систему врач-пациент, делая акцент, как на финансовой привлекательности деятельности медицинских работников, так и на их обеспеченности средствами труда. Учитывая недостаточность финансирования системы здравоохранения можно предлагать как увеличение ее дотационности, так и снижение стоимости транзакций
(77). В качестве разумной фантазии можно предположить трансформацию фондов обязательного медицинского страхования в больничные кассы, финансирующие организации здравоохранения через систему казначейства. Требует решения и вопрос закупок. Для исключения их нецелесообразности и обеспечения автономности организаций здравоохранения основную их часть, ориентированную на типовые положения об организациях здравоохранения целесообразно проводить на месте.
Распределение аккумулированных средств на уровне региона целесообразно проводить в сочетании политически ориентированного венчурного подхода для территорий с низкой плотностью населения и оплаты по конечному результату на территориях с высокой концентрацией человеческих ресурсов. Поэтому финансирование организаций обеспечивающих реализацию программы госгарантий в сфере здравоохранения (офис врача ОП, ЦРБ) лучше строить на основании подушевого норматива с минимальным пределом финансирования, неориентирванным на численность прикрепленного контингента. Финансирование более сложных организаций можно осуществлять по нормам финансирования отдельных патологий (трансформируемый тариф ОМС), корректируемым коэффициентами сложности (специализированности) организаций здравоохранения и общественной рейтинговой оценки. Оплату можно организовать по ежемесячным результатам с вычетом средств по результатам установленных негативных итогов медицинской помощи (78). При таком подходе целесообразна организация финансирования солидарной страховой ответственности организации здравоохранения за счет средств больничной кассы региона.
Требует коррекции вопрос распределения фонда заработной платы. Учитывая ценность персонала, соотношение между вариабельной (премиальной) и обязательной (базовой частью) целесообразно как 1 к 5 (20 % и 80%). Также потребуется установление верхних пределов различий между годовыми (месячными) доходами различными категориями специалистов. Этот критерий целесообразно строить ориентируясь не на среднюю заработную плату, а на минимальный уровень дохода в организации. Совокупное распределение можно рассматривать как 1 к 8, а между специалистами с высшим образованием как 1 к 4.
Вопросы финансирования медицинского образования также необходимо подвергнуть пересмотру.
Во-первых. Необходимо вернуть к жизни утраченную компетенцию Минздрава России по централизованной организации и финансированию дополнительного профессионального образования в подведомственной сети образовательных организаций (79).
Во-вторых. С учетом выполняемых под руководством кураторов трудовых функций во время обучения в интернатуре ординатуре предусмотреть стипендиальное обеспечение не ниже минимального дохода соответствующего специалиста. Оплату труда преподавательского состава в ходе сетевого обучения рассчитывать по аналогии с дополнительным образованием (по среднеприведенной к году нагрузке). При этом в организации здравоохранения эта деятельность должна оплачиваться дополнительно к основной и не учитываться при определении коэффициентов распределения заработной платы.
В-третьих вопросы финансирования повышения квалификации необходимо пересмотреть с учетом социальной справедливости и целесообразности.
За счет работодателя или (централизованного бучения) необходимо оплачивать плановое обучение, в выбранном специалистом варианте, в пределах требований стандартов профессиональной деятельности. Из этих же источников целесообразно оплачивать модульные программы, профессиональную переподготовку и программы по освоению отдельных методик сверх стандартов профессиональной деятельности, проводимые по инициативе работодателя. Программы обучения по инициативе специалистов и вследствие их негативной аттестации, должны оплачиваться из личных средств персонала.
Такое же распределение необходимо предусмотреть при организации аттестации специалистов.
За счет фонда заработной платы работодателя в размере себестоимости процедуры целесообразно оплачивать плановую аттестацию и досрочную по инициативе работодателя (решение конфликта). Оплата досрочной аттестации при определении вида негативного результата по инициативе пациента (пациентской общественной организации), аттестации по инициативе специалиста (решение конфликта, повышение уровня допуска, присвоение (подтверждение) квалификационной категории) и всех вариантов аттестации специалистов, не состоящих в трудовых отношениях (выпускники, временно безработные) должна осуществляться из личных средств в пределах себестоимости процедуры. Деньги затраченные на определение вида негативного результата в случае отсутствия умышленного вреда и профессиональной (медицинской) ошибки могут быть взысканы с пациента в рамках гражданского процесса.
Средства, собранные профессиональной ассоциацией в ходе аттестации, могут тратиться на оплату труда экспертов, оставляя основную их массу в профессиональной медицинской среде, и организацию их труда.

77 Расходы на управление, контроль, логистику и т.д.
78 Т.е. формируя обратную связь внутри системы организация здравоохранения – прикрепленный (обслуживаемый контингент)
79 Государственная гарантия, переданная на плечи работодателей, реализуется путем принуждения специалистов к обучению за свой счет.

Отредактированно дмитрий борисович (2014-09-06 02:30:12)

дмитрий борисович · 2014-09-06 02:32:07

6. Заключение

Вопросы эффективности кадровой политики и системы подготовки в отрасли неотделимы от системных приоритетов здравоохранения и его организационных изменений. Поэтому самые эффективные меры, направленные на развитие кадрового потенциала не будут действенны, в растаскиваемой на части отрасли. Предложенное выше может быть системно использовано для достижения результата, отсроченного длительностью трансформаций институциональных отношений. Выдергивание понравившихся идей малозначительно для системы за исключением пиарфункций. Для реализации необходима значительная коррекция законодательства и подготовка ряда нормативных актов, предусматривающих переходные период и положения.

ЗЫ вот такой прикол получился smile

Anna · 2014-09-16 17:55:15

Минздрав упростит поступление в медвуз волонтерам, проработавшим в больнице год

Министерство здравоохранения РФ вынесло на общественное обсуждение законопроект, который предоставляет волонтерам в больницах преимущественное право зачисления в медицинские вузы.
Если законопроект будет одобрен, то глава 9 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дополнится статьей 79.2. «Осуществление добровольческой деятельности в медицинских организациях». В соответствии с ней волонтерство в больницах будет четко регламентировано - осуществляться членами социально ориентированных некоммерческих организаций (НКО) после заключения договора единой формы между больницей и НКО. Некоммерческая организация в свою очередь будет вести учет и контроль деятельности добровольцев в медучреждении.

Как отмечает Минздрав, такой строгий подход обусловлен тем, что благодаря ему НКО будет располагать сведениями о перечне работ, к которым возможно допустить волонтера, сможет сформировать программу в зависимости от его индивидуальных особенностей, проводить первичный инструктаж.

«Вместе с тем нормы статьи направлены на организацию учета деятельности добровольцев для последующего предоставления особых прав при приеме в медицинские образовательные организации высшего образования», - отмечают в Минздраве.

Таким образом, Минздрав предлагает предоставить преимущественное право зачисления в медвуз волонтерам-членам НКО, работающим в больницах в рамках договора и поступающим на обучение по рекомендации руководителя НКО, согласованной с руководителем медицинской организации. Данное особое право волонтер получит при условии успешного прохождения вступительных испытаний, а также только в том случае, если непрерывная продолжительность его работы в больнице составляет не менее одного года.

Отметим, в декабре 2013 года президент России Владимир Путин, выступая с ежегодным посланием к Федеральному собранию, призвал развивать сферу волонтерства в медицине. Он заявил, что считает возможным предоставление льгот при поступлении в медицинские вузы для волонтеров, которые до этого работали в системе здравоохранения. Позже, в 2014 году премьер-министр России Дмитрий Медведев поручил нескольким ведомствам, в том числе и Минздраву, разработать изменения в действующее законодательство, которые предусматривают содействие работы волонтеров в медицинских учреждениях.
© Доктор Питер

Emilius Paulus · 2014-09-17 08:33:33

Как это лепо.
По комплексному мироощущению минздрава, можно найти достаточно дураков, желающих работать забесплатно, за одно лишь "право" поступить в вуз и после того поехать по распределению в какой-нибудь Норильск. Как в Советском Союзе - с одной лишь разницей, что в там на крупнейшие проекты народ ехал исключительно за деньги. Или в кандалах.
Поскольку денег у нас нет - министерством всё потрачено на томографы и диспансеризации,- есть предложение обучить всех зэков со сроком от 15 лет и до пожизненного на врачей: пускай работают.

И, да, попробуйте представьте, врача, который не может сдать экзамены, нормально подготовившись к ним за год (приобретая тем самым сносную теоретическую базу для дальнейшего обучения), зато таскает утки и моет полы и окна. Это ему потом на "новом" купленном оборудовании работать?

дмитрий борисович · 2014-09-17 11:00:03

Emilius Paulus написал:
По комплексному мироощущению минздрава

не только минздрва. общий тендер развития страны. на самой дорогой олимпиаде опробовано, где так быстро и объемно пилили, что на персонал бабла не нашлось и нужно достраивать объекты. почему бы не решить вопрос с младшим медперсоналом по аналогии. тем более. что главный сказал.

Anna написал:
Отметим, в декабре 2013 года президент России Владимир Путин, выступая с ежегодным посланием к Федеральному собранию, призвал развивать сферу волонтерства в медицине.

Помимо весьма точного прогноза Павла Андреевича добавлю о возможности нового косого пути вокруг конкурса. Справка о волонтерстве - недорого! видимо мало целевиков. Скоро видимо в медвузе честно поступивших и не останется.

Anna · 2014-09-23 13:52:19

Россия и Беларусь готовы унифицировать медицинские образовательные программы
В Москве прошло рабочее заседание группы медицинских экспертов Российской Федерации и Республики Беларусь, посвященное разработке проекта консолидированного договора о сотрудничестве в области здравоохранения. Группа была создана на основании решения, принятого 7 августа 2014 года на совещании в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь с участием представителей двух стран. Документ подразумевает взаимодействие между государствами по оказанию медицинской помощи, обеспечению трудовой деятельностью медицинских работников, дополнительному, постдипломному и послевузовскому образованию, в подготовке в клинической ординатуре и интернатуре.

Перед началом работы группы состоялся круглый стол, участники которого обсудили проблемы, возникающие при разработке договора. На встрече были подняты вопросы правовых основ для сближения и повышения эффективности существующих моделей здравоохранения России и Беларуси.

Выступая на встрече, замдиректора Департамента медицинского образования и кадровой политики здравоохранения Минздрава РФ Артем Тарасенко познакомил участников с общей структурой медицинского образования в России. Как рассказал Тарасенко, в РФ работают более 46 образовательных организаций, где обучатся свыше 211 тысяч студентов на разном уровне. В структуру подготовки медицинских кадров входят пять институтов повышения квалификации, распределенные по всей территории РФ. В текущем году в медицинские вузы поступили 32 тыс. студентов. По словам Тарсенко, медицинские образовательные программы РФ и РБ во многом совпадают, в частности похожи системы образования бакалавриата, специалитета, магистратуры (по программе высшего образования) ординатуры, интернатуры. С 2016 года заработает программа нового этапа обучения фармацевтов и стоматологов, с 2017 года она охватит педиатров. Если сейчас срок обучения в интернатуре составляет один год, с 2016 года он составит от одного до пяти лет. «Все будет зависеть от сложности и специальности обучения», — пояснил Тарасенко.

Начальник Управления кадровой политики учреждения образования Министерства здравоохранения Республики Беларусь Наталья Мирончик сообщила, что постдипломное образование в Белоруссии так же будет подвергнуто ряду изменений. «Сейчас перед нами стоят вопросы о сроках повышения квалификации и переподготовки, — пояснила она, — но на данный момент в рамках развития концепции непрерывного образования и перехода к более длительному времени подготовки высококвалифицированных специалистов мы идем в том же направлении, что и Россия. Интернатура в Белоруссии сохранится, но будет проводиться только по основным специальностям. Из 32-х специальностей, входящих в программы интернатуры, останется только амбулаторно-поликлиническое звено, а позже добавится подготовка специалистов по нейрохирургии, кардиохирургии, рентгеноэндоваскулярной хирургии, трансплантологии и другими высокотехнологичным направлениям. В Российской Федерации постдипломная подготовка по таким специальным квалификациям, как нейро- и кардиохирургия занимает тысячу часов. В Белоруссии на это отводится лишь 500 часов, что совершенно недостаточно. Поэтому мы в настоящий момент работаем над изменением нормативных документов, и они будут иметь больше «точек совпадения» с российской переподготовкой».

Важным вопросом, требующим унификации, отметил Тарасенко, является признание медицинскими учреждениями квалификационных категорий, научных степеней и званий сопредельной страны. Если подобный диплом в Белоруссии является государственным документом, то в России государственного подтверждения этих сертификатов нет. Следовательно, необходимо либо придать российским свидетельствам государственный статус, либо допустить их хождение на территории Белоруссии в нынешнем виде. Решение по этому вопросу будет принято в ближайший год.

По мнению начальника отдела социальной политики Департамента социальной политики и информационного обеспечения Постоянного Комитета Союзного государства Ивана Яновича, простым решением является признание нынешнего вида документа. «В российском законе определен образец сертификата о повышении квалификации, — сказал он. — Если это так, то почему его нельзя признать в Белоруссии? Определить практическую квалификацию врача – задача клиник. У нас общий рынок труда, большие миграционные трудовые потоки, и чем дальше усложняется медицинское образование, тем более эти вопросы будут актуальны. Что касается российского сертификата, то Белорусской стороне будет целесообразно принять тот образец, который существует в настоящее время. В любом случае к 2015 году мы должны выработать общее решение, по которому мы отчитаемся перед Высшим Государственным Советом».

Еще одной сложностью, добавил Тарасенко, является обязательное послевузовское распределение, которое сохранилось в Белоруссии, но законодательно отсутствует в РФ. Однако вопрос распределения в России решается за счет финансирования учебы территориями и ведомствами, у которых есть потребность в кадрах. «Согласно Конституции, — пояснил он, — мы не имеем права определять рабочее место выпускника, и мы заменяем слово «распределение» на понятие «целевая подготовка». Из 32 тысяч студентов, поступивших в этом году, 21 тысяча поступила за счет федерального бюджета, из них 10 тысяч были определены за счет целевого набора. Выпускники этого года и студенты, обучающиеся на деньги регионов, через шесть лет должны будут отработать определенное время на данной территории или в ведомстве».

Серьезной проблемой при подготовке соглашения, по мнению Натальи Мирончик, является разница в законодательных определениях медицинской деятельности. «Например, в Белоруссии интернатура определяется как трудовая деятельность, — сказала Миронович, — а в России это считается образовательной деятельностью. Клиническая ординатура в Белоруссии названа подготовкой и регламентируется Трудовым Кодексом, а в РФ она так же названа образовательной деятельностью и регулируется соответствующим законом. Я не могу сказать, что это принципиально рознит саму суть подготовок, но, тем не менее, вносит некоторую разобщенность».

По мнению Ивана Яновича, первоочередные задачи, которые стоят перед группой, — это расширение категорий граждан, которые могут получать медицинскую помощь в Белоруссии и России бесплатно, и взаимное признании документов о повышении квалификации. Смягчение сертификационных барьеров поможет упростить привлечения белорусских специалистов российскими регионами, в которых ощущается дефицит медицинских кадров.

Наталья Мирончик сообщила что, в Белоруссии 48 вузов, из которых всего 4 медицинских. Однако эти 4 вуза дают 25% экспорта образовательных услуг в Белоруссии. Что же касается работы белорусских специалистов в России, то для приграничья характерны случаи, когда врачи работают на две ставки одновременно в двух государствах, по два раза в день пересекая границу.

«К сожалению, — добавил Янович, — для белорусских специалистов останутся социальные ограничения. Например, работающий в России белорус не сможет получить полис ОМС. Пособие по беременности женщина-врач из Белоруссии тоже не получит. Единственное соглашение по соцобеспечению касается пенсионного обеспечения белорусских врачей, работающих в России, но оно вступило в силу лишь два года назад и еще не отработано толком на практике».

Как рассказал Иван Янович корреспонденту РИА АМИ, сама необходимость работы объединенной группы по выработке общих соглашений вызвана тем, что законодательные базы Белоруссии и России не проходят консультаций в соседней стране. По словам Яновича, в 2004 году, когда Совет Министров Союзного государства принимал план работы по обеспечению равных прав граждан, Минюсту было поручено подготовить предложение, по которому урегулирование нормативно-правовой и законодательной базы стран до принятия самих законов будет вестись на межгосударственном уровне. «К сожалению, — сказал он, — Минюст определил, что в отсутствии конституционного акта Союзного государства решить такой вопрос не представляется возможным. Если бы такое предложение было принято, то сейчас не надо было бы унифицировать и менять наши законы, и не было бы необходимости в работе нашей группы. Теперь межгосударственный подход к разработке законодательных актов стал особенно актуален, и разработать их – задача ближайшего будущего».

http://ria-ami.ru/read/33285

дмитрий борисович · 2014-09-23 15:06:10

из всего сказанного радует разумность белорусов не уничтожать интернатуру по аналогии бреда по соседству. в остальном привычная каша Минздрава России.

Anna · 2014-12-15 15:07:01

На помощь: медсестрам передадут часть обязанностей врачей
Минздрав заявил о том, что в будущем году медицинским сестрам в поликлиниках могут поручить выполнять рутинную работу за врачей. С одной стороны, это разгрузит врачей, у которых останется больше времени на общение с пациентом, с другой – повысит статус среднего медперсонала, считают в Минздраве. Медновости разбирались, что реально может измениться в работе медсестер.

О необходимости разгрузить врачей, вынужденных тратить большую часть рабочего времени на заполнение бумаг, чиновники говорят уже давно. Однако, никаких документов, регламентирующих перераспределение полномочий между врачами и медсестрами до сих пор нет. Тем не менее, недавно в Минздраве заявили, что «переход на новые прогрессивные модели работы в первичном звене» произойдет уже с нового года. «Мы нашли модели, позволяющие дать дополнительные полномочия медсестрам, нарастить их потенциал. Это позволит врачу заниматься той деятельностью, которая соответствует его образовательному уровню», – высказалась по поводу предстоящих изменений министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.

Три вместо девяти

Первое нововведение касается документации: во время приема больного из девяти обязательных документов врач будет заполнять только три – амбулаторную карту пациента, рецепт и врачебное заключение. Остальные шесть – карту наблюдений, паспорт врачебного участка, медицинские справки, талон пациента, выписки и ведомость учета посещений – доверят оформлять медсестрам.

Между тем, как рассказали опрошенные МедНовостями участковые медсестры, новые правила по факту не разгрузят врачей. Медсестры сегодня и так работают с врачом «в четыре руки», заполняя во время приема всевозможные бумаги, на которых тот потом просто расписывается.

«Это предложение фактически узаконивается существующее положение вещей, - считает и преподаватель московского медицинского колледжа, врач-педиатр, к.м.н. Нина Лебедева. – Ну и на том спасибо, теперь можно будет не бояться проверок и придирок хотя бы на этот счет. Кстати, те три документа, заполнение которых отставляют врачам, тоже часто оформляют сестры. Выписка льготных рецептов, больничных листов – это ужасная тягомотина, на которую уходит все время приема. И если бы сестры не помогали, очереди в коридорах были бы еще больше. Я это знаю по своему опыту: когда приходилось принимать больных сразу с двух участков, то одна из сидящих со мной на приеме сестер писала под мою диктовку статус в карточке, а вторая выписывала рецепты».

Сестринский прием

Другое возможное нововведение – сестринские кабинеты доврачебного приема. Медсестра вполне может провести простые, но необходимые манипуляции: измерить температуру, давление, провести самый простой осмотр, избавив от этой рутины врача, считают в Минздраве. Кроме того, предполагается, что в поликлиниках появятся отдельные сестринские приемы хронических больных. В частности, сестры будут выписывать рецепты хроническим больным на назначенные ранее врачом препараты. А также освободят врачей-педиатров от необходимости тратить время на продление рецептов на молочную кухню для детей.

По мнению члена Генерального совета некоммерческого партнерства «Ассоциация специалистов с высшим сестринским образованием», заместителя главного редактора журнала «Медицинская сестра» Ирины Островской, с доврачебным сестринским приемом, а также с самостоятельной работой с пациентами с хроническими заболеваниями могли бы успешно справляться медсестры с высшим образованием (специальность «сестринское дело» существовала в ряде российских вузов с 1991 года, сейчас на смену этому направлению подготовки пришел бакалавриат).

Кроме всего прочего, подобная практика обходилась бы дешевле для нашего здравоохранения, отмечает эксперт. Однако пока такая возможность только обсуждается – никаких нормативных документов на это счет не принято. Как нет и документов, регламентирующих должности и деятельность медсестер-бакалавров, первый выпуск которых состоится в 2015 году. «Они должны получить работу, соответствующую их образованию, как это происходит во всем мире, - считает Островская. – Но на сегодняшний день должностей для сестер с высшим образованием недостаточно. И, скорее всего, выпускники 2015 года останутся работать на своих прежних местах (эти студенты обучаются по сокращенной программе, поскольку уже имеют среднее сестринское образование). Мы постоянно обсуждаем с Минздравом вопрос о том, что в нашей системе здравоохранения есть место бакалаврам сестринского дела, только оно должно быть законодательно закреплено. Тем более, что когда-нибудь, возможно, мы перейдем к той системе, которая сложилась, например, в Великобритании, где, начиная с 2013 года, каждая медсестра должна иметь уровень образования не ниже бакалавриата».

Впрочем, признает эксперт, просто выпустить нормативные документы недостаточно. Более серьезная проблема заключается в том, насколько сами медсестры и медбратья готовы к повышению своего статуса и уровня ответственности.

«Наши медсестры подготовлены не хуже, а может даже лучше зарубежных парамедиков, которыми у нас привыкли восхищаться, – добавляет Лебедева. – Просто там люди четко знают свои функции и не боятся их выполнять. А у нас менталитет другой: долгие годы медсестра только выполняла указания врача, и не имела ни права, ни желания проявлять инициативу. Исключение составляли только фельдшеры в сельских ФАПах (фельдщерско-акушерский пункт), на скорой помощи, в воинских частях. А теперь каждая медсестра должна будет не бояться принимать решения, которые требует ситуация. Образование ей это позволяет, и не только высшее: время обучения в колледже увеличено с двух до трех лет, программы расширены, студенты выполняют серьезные курсовые проекты. Главное, изменить отношение. И не в последнюю роль в этом могло бы сыграть уменьшение разрыва между зарплатами врачей и сестер».

Одна на троих

Еще одно предложение Минздрава – кабинеты доврачебного приема. Причем, по мнению чиновников, после появления таких кабинетов одна медсестра сможет работать сразу с тремя врачами. Перед посещением врача пациент должен будет пройти доврачебный кабинет, где медсестра оформит необходимые для приема бумаги. А совсем уж неквалифицированную работу – заполнять врачебную ведомость с указанием количества посещений врача, а также выходов на дом к пациенту поручат выполнять «операторам» без медицинского образования.

По мнению экспертов, если медсестре на предварительном приеме придется заниматься больными с двух-трех участков, она просто превратится в технического секретаря. Причем, в ущерб своей основной работе.«У каждой участковой сестры большой круг обязанностей – она очень загружена и во время приема, и после, – говорит Островская. – На ней лежат обязанности по патронажу, выполнению назначений врача. А в связи с перераспределением нагрузки со стационаров на амбулаторное звено работы на участке становится все больше и больше».

Больницы сейчас долго не держат больных, добавляет Лебедева. И после выписки ответственность за них целиком ложится на участковую службу. Например, к больному, перенесшему инфаркт, медсестра каждую неделю бегает делать электрокардиограмму и брать анализ крови. Ходить на уколы в поликлинику такой пациент самостоятельно тоже не может. Оказывают медсестры на дому и паллиативную помощь. Кроме того, в связи со старением населения, увеличивается число геронтологических больных.

«Пожилым и особенно одиноким людям постоянно требуется внимание. Гонять к ним врачей – это стрелять из пушки по воробьям. Но участковый регулярно отправляет медсестру проведать бабушек, для которых она часто становится психотерапевтом, – говорит Лебедева. – На детском участке свои особенности. Например, патронаж новорожденных, которых медсестры видят гораздо чаще врачей. И, при необходимости, могут даже что-то подсказать педиатру, потому, что лучше знакомы с ребенком и его семьей. На приеме в поликлинике малыша надо взвесить, измерить. Если ребенок болен – вникнуть в заключение и рекомендации врача, чтобы потом все его назначения были правильно выполнены».

Чиновники Минздрава, видимо, плохо представляют себе работу на участке, говорят опрошенные МедНовостями медсестры. По их словам, участковая сестра и так уже сегодня «золушка, на которую не знают, какую бы еще работу повесить». Например, сейчас в Подмосковье медсестрам приходится обходить свои участки (которые иногда растянуты на много километров) и собирать с жителей документы, необходимые для прикрепления к поликлиникам. А число заполняемых во время приема бумаг только увеличивается – с недавнего времени к ним добавилась справка о стоимости оказанных (и оплаченных страховой компанией) медуслуг, которую теперь следует выдавать пациенту.

По мнению экспертов, подобные предложения объясняются, скорее всего, желанием сэкономить, а также катастрофической нехваткой медсестер.С 1991 года число медсестер уменьшилась вдвое – выпускники медколледжей не работают по специальности, напоминает Лебедева. Дошло до того, что в ряде российских регионов врачи сдают экзамены и получают сертификат медсестры, отмечает эксперт. Это нужно для того, чтобы иметь законное основание для получения оплаты за дополнительные обязанности, которые им поневоле приходится выполнять из-за нехватки среднего медперсонала. Врачи часто ведут прием, работая и за себя, и за медсестру, бегают на патронаж, делают, придя на вызов, уколы, но без сестринского сертификата претендовать на оплату этой работы не могут.

«Дальнейшее увеличение нагрузки на медсестер при нынешних зарплатах приведет лишь к тому, что их останется еще меньше, – уверена Лебедева. – Ситуация не изменится в лучшую сторону до тех пор, пока вместо того, чтобы пересматривать нормативы (уменьшать размеры участков, увеличивать время на прием больного), минимизировать объем бумажной работы и реально снижать нагрузку на врачей и сестер, продолжают искать способы интенсификации их труда».
http://medportal.ru/mednovosti/news/201 … /133nurse/

дмитрий борисович · 2014-12-16 12:01:05

Anna написал:
«Мы нашли модели, позволяющие дать дополнительные полномочия медсестрам, нарастить их потенциал. Это позволит врачу заниматься той деятельностью, которая соответствует его образовательному уровню», – высказалась по поводу предстоящих изменений министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.

и очередной раз демонстрирует неспособность к пониманию проблемы и противоречит собственным заявлениям о переизбытке врачей России.
Объем макулатуры не уменьшится, а будет перераспределен на медсестер. вспоминая основной механизм страховой экспертизы качества- претензия к оформлению документа, очень выгодное приобретение. теперь за документацию будут отвечать не врачи, поднаторевшие в противостоянии со страховщиками, а менее ориентированные и способные к сопротивлению медсестры.
Браво вероника игоревна. Даже когда уже все продано эта дама умеет наполнить прилавок.

Отредактированно дмитрий борисович (2014-12-16 12:03:31)

Павел Андреевич · 2014-12-18 12:27:45

Очередное антисистемное решение. Давно это все надо было переворошить, да еще и парамедиков поключить. Но главное - убрать всю эту макулатуру регламентирующую, вроде как статистику. Все это ведет лишь к припсикам, никаой пользы не имеет.

дмитрий борисович · 2015-01-13 12:59:48

В преддверии аккредитации
1 января, одновременно с новым годом состоялся своеобразный юбилей: остался ровно год на то, чтобы разобраться в системе допуска к медицинской и фармацевтической деятельности. С момента вступления в силу «основ охраны» прошло больше 4 лет, но профессиональное медицинское сообщество не имеет представления о видении минздрава способов решения вопроса.
Вопрос этот непрост ввиду ряда причин.
Во-первых. За весь период действия системы раздачи сертификатов (с 1993 г) ни законом, ни подзаконными актами не устанавливался как порядок выдачи документа о допуске, так и самое главное - субъект оценки деятельности медработника. По сути, по молчаливому согласию минздрава, со стороны образовательных учреждений состоялась нелегитимная аннексия права решать: кто может работать, кто нет. Изначально это было административной обузой, но очень скоро превратилось в очень неплохой механизм заработка для всех организаторов процедуры.
Образовательные учреждения ввиду отсутствия порядка выдачи документа получили неплохую внебюджетную статью дохода. Преподаватели и администрация обзавелись источником административных благ для сильных медицинского мира, а также личным финансовым ручейком, со стороны медработников, не понимающих ни смысла, ни процедуры и со временем привыкших к устранению проблемы «по понятиям».
Картина с дублированием бесплатной для бюджетных врачей и сестер образовательной услуги обязанностью заплатить за сертификат продержалась 23 года, не объясняя свою ценность ни для системы здравоохранения, ни для нуждающихся медработников, вынужденных содержать образовательную систему. Поэтому сегодня минздрав находится в некотором стеснении, когда вновь предлагаемый механизм допуска должен объяснять его бездействие на протяжении многих лет.
Во-вторых. Ввиду длительной отсрочки описания медицинских специальностей в виде детальных квалификационных характеристик, уложенных в систему контроля деятельности медицинской организации, предмет оценки деятельности медицинских специалистов весьма затруднителен. Профессиональных стандартов нет, и не предвидится. Врачи и медсестры соответствуют рынку труда лишь на основании выполнения федеральных образовательных стандартов, изданных без учета реального мнения работодателей и принимаемых к оценке лишь во время выпуска из системы базового образования. Ординатура и умирающая интернатура сюда не включены, не говоря уже о дополнительном образовании, реализуемом хаотично, так как его правила меняются без преемственности и нормативного сопровождения.
На отсутствие описания специальностей накладывается юридический нонсенс несоответствия медицинских специальностей и видов лицензируемой медицинской деятельности . Административные войны 2004 года прошли, и уже нет росздрава, старающегося лицензировать все, что может быть обложено чиновным оброком, но бардак не устранен. Новые порядки как регламенты деятельности организации и клинические рекомендации также неприменимы к термину специальность, так встраивают в себя специалистов, а не наоборот описывают их функционал. Административный бардак плотно вошел в жизнь медицины, так же как привычно существует обычай чиновников шалить, не взирая на здравый смысл и законодательство ради создания калиток с платным проходом.
В-третьих. Помимо устоявшихся игроков в системе допуска к медицинской деятельности появляются новые со своими интересами.
Во главе этого списка, безусловно, страховые компании желающие получить дополнительный ресурс в экспертизе качества как в системе удержания бюджетных средств здравоохранения.
Во втором ряду находятся аффилированные минздраву общественные организации (нацмедпалата) мечтающие перехватить у образовательной системы право налога на медицинскую деятельность. Предложений по устройству и смыслу процедуры допуска к медицинской деятельности от них я лично не слышал, зато регулярно транслируется мысль о том, что только НМП и ее друзья на проценте могут решать: кому лечить от Калининграда до Владивостока.
Соседствуют с ними образовательные организации, старающиеся сохранить и даже развить действующее положение вещей. Для них это весьма актуально ввиду потери государственных гарантий на повышение квалификации бюджетной сферы здравоохранения и снижением общегосударственных расходов на образование и здравоохранение после акции «крымнаш». С учетом близости вузов как федеральных организаций к минздраву вполне вероятно, что этот сценарий будет пробоваться первым. Об этом же свидетельствуют беспорядочные фантазии второстепенных чиновников минздрава и его предводительницы. Регулярное транслирование прогноза о системе множества допусков говорит о желании содействия удорожанию права на медицинскую деятельность, не взирая на законы кадровой политики. Видимо жажда коммерческих моделей в бюджетной сфере уже заставляет плевать на невозможность ротации специалистов в профессиональной страте из-за оригинальности требований работодателя. Но это детали.
Главное, что все три вышеперечисленных кандидата в субъекты оценки профессиональной деятельности неспособны обеспечить ее объективность так, как все они финансово заинтересованы в результате.
Определение здесь страховщиков не сделает анализ объективным, ввиду заинтересованности в негативном результате в ходе экспертизы качества, но кого это волнует, когда разговор идет о системе монопольного рабства – системе без ответственности перед гражданами, но с устойчивым денежным потоком из федерального бюджета. И большинство медицинских специалистов станет не кондицией или условно годными.
Образовательные организации, проводя оценку одновременно с аттестацией по завершению образовательных программ, будут заявлять о тотальной замечательности результатов в виду успешности обучения.
Централизованные общественные организации, равно как и предлагаемые аккредитационные структуры в одном из вузов страны, не обладая полнотой информации о специалисте, смогут лишь собирать деньги, взамен необъективных бумаг.
Как ни печально, но все сценарии, устраивающие сегодняшний минздрав, либо навязываемые ему со стороны, добьют кадровый корпус здравоохранения России. Повторение необъясненной схемы мздоимства в сторону странных агентов, не принимающих участия в практическом здравоохранении, окончательно утвердит медработников в их убеждении о своей ненужности этому государству. Те, кто останется и не покинет отрасль, будут решать свои проблемы с допуском к профессии «по понятиям» в зависимости от своего административного положения, что делает бесповоротным тренд профессиональной трансформации к циничному извлечению средств из ситуации. Больные все так же останутся за бортом.
Тушка российского здравоохранения почти окоченела. Чиновники минздрава видимо напоследок хотят извлечь из нее что-то для себя любимых, поэтому следует предполагать решение вопроса допуска без обсуждения, либо с согласия приближенных экспертов от едра, с выносом манифеста в народ в самый последний момент.
P.S. свои предложения по этому вопросу я обозначил. (первые посты этой ветки). Повторятся не буду. Упреки в излишнем пессимизме уже слышал.

Shatalina_Elena · 2015-02-12 22:26:47

РНИМУ им. Н.И.Пирогова начинает подготовку к набору студентов по программе «двух дипломов» с университетом Турина

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (РНИМУ им. Н.И.Пирогова) впервые начинает прием студентов на медико-биологический факультет по программе одновременного получения двух дипломов – российского и итальянского.

Абитуриентам, в рамках приемной кампании 2015 года поступившим на первый курс бакалавриата медико-биологического факультета с последующей магистратурой на медико-биологическом факультете, будут выданы студенческие билеты и зачётные книжки РНИМУ им. Н.И. Пирогова и биологического факультета Туринского университета – одного из ведущих университетов мира с богатой историей.

Выпускники биологического бакалавриата по окончании университета смогут получить два диплома – РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Туринского университета.

Диплом о высшем образовании Туринского университета дает выпускнику РНИМУ им. Н.И. Пирогова возможность работы, поступления в магистратуру и продолжения последипломного образования в любой из стран Европейского Союза.

Медико-биологический факультет осуществляет подготовку ряда специалистов медико-биологического профиля: молекулярных и клеточных генетиков, молекулярных биологов, иммунологов, молекулярных физиологов, биохимиков, биофизиков, биоинформатиков.

Справочно:

РНИМУ им. Н.И. Пирогова интегрирован в европейскую образовательную систему в августе 2014 года. Высокий научный и образовательный потенциал позволил университету заключить договор по программам «двух дипломов» с Туринским и Миланским университетами Итальянской республики.

Таким образом, РНИМУ им. Н.И. Пирогова в числе небольшого числа зарубежных вузов, среди которых Кембридж и Оксфорд, получил возможность зачислять абитуриентов по итогам международного письменного теста IMAT (International Medical Admissions Test –Международного теста для желающих обучаться профессии врача).

Cтудент, сдавший IMAT в РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сможет продолжить обучение в любом из университетов, входящих в данную программу.

В дальнейшем число университетов-партнеров по программе «двух дипломов» будет увеличиваться. С сентября 2015 года программа предусматривает обучение по специальностям «Медицинская биофизика», «Медицинская биохимия», «Медицинская кибернетика» параллельно в РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Туринском или Венском технических Университетах, планируется сотрудничество с Берлинским Университетом им. Гумбольдта и Университетом Восточной Финляндии.

Источник: http://www.rosminzdrav.ru/news/2015/02/ … tom-turina

дмитрий борисович · 2015-02-13 14:51:49

видимо собственный диплом РГМУ уже не продается. лохи заканчиваются. наелись. нужен ребрендинг, коего уже много было, но вяло помогает, если только цвет выдаваемой бумажки менять.

дмитрий борисович · 2015-05-28 15:33:29

Министр Вероника Скворцова выступила на Внеочередном съезде Национальной медицинской палаты
http://www.rosminzdrav.ru/news/2015/05/ … koy-palaty

весь текст вывешивать нет смысла. о.бендер в васюках получше выступал. лишь часть:

С 2016 года мы переходим к новому допуску к профессии, аккредитации медицинских работников. Но эта система будет вводиться постепенно. И в 2016 году она распространится только на выпускников медицинских вузов по двум специальностям - это фармакология и стоматология. Те, кто закончит обучение в вузах по новым государственным медицинским стандартам. В течение ряда лет, к 2020 году, аккредитация станет персональным листом допуска к конкретным видам медицинской деятельности. Она должна уже распространиться на все медицинское сообщество, включая медицинских работников и с высшим, и со средним образованием. Поэтому роль Национальной медицинской Палаты здесь очень высока. Потому что обучают вузы, а квалифицируют выпускников и при аккредитации врачей – профессионалы, отрасль. А эти профессионалы и собрались в Национальной медицинской Палате.

таким образом гопожа скворцова признает, что ее ведомство не в состоянии выполнить закон ими же написанный, так как согласно ему аккредитация должна быть введена с 1.01.16 в отношении всех категорий медработников безоговорочно.
т.е. с момента издания нормы соответсвующие структуры Минздрава совместно с министром ели (и неплохо) свой хлеб зря.
радует их желание продолжить здоровое питание до 2020 года под обещания продажи права съема налога на профессиональную деятельность медработников господину Рошалю.

Павел Андреевич · 2015-06-03 08:21:21

Надеюсь, эта глупость про аккредитацию, умрет вместе с ее авторами

дмитрий борисович · 2015-06-15 16:30:58

видимо в надежде на дачный сезон Минздрав опубликовал новую стопку макулатуры по развитию общественного контроля в сфере здравоохранения:
http://www.rosminzdrav.ru/documents
Опубликован 05 июня 2015
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 марта 2015 г. № 133 " О внесении изменений в Положение об Общественном совете при Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденное приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 октября 2013 г. № 736
Опубликован 05 июня 2015
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2012 г. № 437 "О Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения Российской Федерации"
Опубликован 01 июня 2015
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 мая 2015 г. № 240 «Об утверждении Методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями»
Опубликован 01 июня 2015
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 мая 2015 г. № 239 «О признании утратившими силу приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2013 г. №810а и от 12 сентября 2014 г. №503»
Опубликован 01 июня 2015
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. № 956н "Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Опубликован 01 июня 2015
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями»

Читать без хохота невозможно. По логике МЗ НЕЗАВИСИМАЯ оценка проводится советами (прям в крови страна советов), создаваемыми при УПОЛНОМОЧЕННЫХ органах управления здравоохранением.
И апогей, конечно, это вытащенный через 3 года из подполья, приказ о совете общественных организаций по защите прав пациентов… при минздраве разумеется. (при иных местах спасенья нет).
Ребята! Это шедевр совка!
Упомянутый Совет является совещательным органом, вырабатывающим рекомендации минздраву за подписью сопредседателя совета.
Один из сопредседателей кто? Госпожа скворцова. Сама себе советует.
PS ассоциативная память, почему то выдала образ персонажа из властелина колец, причитавшего на два голоса "моя прелесть" smile

Anna · 2015-06-17 09:45:57

В настоящее время идет перестройка образовательных медицинских программ, в результате которой в вузы будет введена специальность по паллиативной медицине, сообщила замглавы Министерства здравоохранения РФ Татьяна Яковлева.
Машины скорой помощи в России будут иметь паллиативную аптечку, помимо основной, чтобы всегда иметь возможность оказать помощь в обезболивании, о соответствующем проекте приказа Министерства здравоохранения РФ рассказала на круглом столе в ОНФ замглавы ведомства Татьяна Яковлева во вторник.

Эксперты разработают две модели паллиативной помощи в регионах России
По словам замминистра, в настоящее время идет перестройка образовательных медицинских программ, в результате которой в вузы будет введена специальность по паллиативной медицине. Кроме того, под контролем Минздрава РФ работает профильная комиссия врачей-специалистов, разрабатывающих клинические протоколы и стандарты оказания паллиативной медпомощи.
"Дело в создании той инфраструктуры, когда наши больные должны иметь доступную паллиативную помощь, помощь в обезболивании… Сегодня мы по "скорым" отослали письма, сказали: не имеет права отказывать "скорая" в обезболивании. И сегодня проект такого приказа готов, чтобы была создана, кроме аптечки скорой помощи, паллиативная аптечка. Обязательно каждая "скорая" будет ее иметь", — сказала Яковлева.

Кроме того, по словам Яковлевой, министерство здравоохранения ранее поручило субъектам РФ составить программу действий, чтобы каждый регион по годам расписал, как он будет осуществлять паллиативную помощь, сколько паллиативных коек он будет открывать в год и так далее.

"Все ли выполняется? Нет. Сегодня мы, конечно, заставляем, конечно, давим. Селекторы проводили. Нам нужны общественные организации, нам нужна ассоциация (Российская Ассоциация паллиативной медицины), нужны все депутаты и члены Совета Федерации, чтобы одним конгломератом заставить регионы развивать паллиативную помощь", — считает Яковлева.

По данным ряда СМИ, с начала февраля в Москве произошли более десяти самоубийств онкобольных. В ряде случаев причиной суицидов стали невыносимые боли, которые пациенты не могли купировать из-за проблем с выдачей наркотических обезболивающих. Аналогичные случаи были и в 2014 году. Проблема вызвала широкий резонанс и обсуждалась на уровне правительства.

Паллиативная помощь — это оказание медицинской помощи с целью облегчения и предотвращения страданий пациентов путем снижения тяжести симптомов заболевания или замедления его хода.

РИА Новости http://ria.ru/society/20150616/10724199 … z3dIbwvcA5

Перейти на главную страницу

#1 2014-09-06 00:48:01

медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#2 2014-09-06 00:59:10

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#3 2014-09-06 01:10:09

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#4 2014-09-06 01:23:59

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#5 2014-09-06 01:34:32

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#6 2014-09-06 01:50:00

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#7 2014-09-06 02:00:10

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#8 2014-09-06 02:11:22

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#9 2014-09-06 02:21:51

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#10 2014-09-06 02:32:07

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#11 2014-09-16 17:55:15

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#12 2014-09-17 08:33:33

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#13 2014-09-17 11:00:03

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

Emilius Paulus написал:

Anna написал:

#14 2014-09-23 13:52:19

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#15 2014-09-23 15:06:10

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#16 2014-12-15 15:07:01

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#17 2014-12-16 12:01:05

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

Anna написал:

#18 2014-12-18 12:27:45

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#19 2015-01-13 12:59:48

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#20 2015-02-12 22:26:47

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#21 2015-02-13 14:51:49

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#22 2015-05-28 15:33:29

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#23 2015-06-03 08:21:21

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#24 2015-06-15 16:30:58

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

#25 2015-06-17 09:45:57

Re: медицинское образование и кадровая политика здравоохранения

Board footer