Lyubimova » 2008-03-05 00:52:00

В пятницу, 29 февраля, руководитель минздравсоцразвития Татьяна Голикова направила приветствие Тарусской больнице в связи с открытием там межрайонного кардиологического центра. А уже 3 марта глава администрации МР "Тарусский район" Ю.Нахров уволил главного врача этой больницы. В чем причина конфликта?

Скажем сразу: этому центру позавидуют даже многие московские клиники. Здесь установлена самая современная медицинская техника, приобретенная за рубежом. Он обошелся в четыре миллиона рублей, причем ни копейки не стоил районной администрации. Все деньги - это средства спонсоров, которые привлек местный кардиолог, учредитель Общества помощи Тарусской больнице Максим Осипов ("РГ" рассказывала о нем 20.07. 2007).

Случай для России почти уникальный. И министр Голикова в своем приветствии особо отметила, что центр - "это свидетельство пробуждающейся в нашем обществе гражданской инициативы и растущего интереса к проблемам малых городов".

Что же не понравилось главе администрации Ю. Нахрову и почему он уволил главного врача больницы Ирину Олейникову? Может, она ставила палки в колеса строителей центра? Оказывается, все наоборот. Приняв больницу в 2002 году в бедственном состоянии, она сумела ее преобразить. По словам Голиковой, здесь "внедрены новейшие методы диагностики и лечения, а показателям работы больницы могут позавидовать многие федеральные клиники". Смертность при инфаркте всего за два года снизилась с 35 процентов до шести. Подчеркнем, лечат здесь бесплатно.

Формальные причины увольнения, прямо скажем, выглядят странно. Ю. Нахров указывает, что "открытие центра 29 февраля невозможно", так как районный суд Тарусы еще 8 февраля приостановил деятельность больницы.

- Больницу хотели закрыть из-за того, что противопожарная система не соответствует определенным требованиям, - объясняет Максим Осипов. - Но чья это вина, если район не выделил на это деньги? А самое главное, что 22 февраля Калужский областной суд отменил это решение и направил дело на новое рассмотрение. Оно пока не состоялось

Вот, собственно, и вся формальная сторона вопроса. А если по существу? Представьте чиновника, у которого под носом творятся странные, на его взгляд, вещи. К нему не ходят на поклон, не просят резолюцию, а действуют на свой страх и риск. Свобода, понимаешь!

Но ведь так у твоих начальников наверху может возникнуть вопрос, а что там местная администрация в Тарусе делает? Зачем кресло занимает, если без нее медицинские центры строят и западную технику завозят?

- Свобода чиновника раздражает, - говорит Осипов. - Он считает территорию своей и не может здесь терпеть людей, полностью ему неподконтрольных. Они не могут понять, что я вот так просто, без всякой корысти хочу сделать Тарусу центром самой современной медицины. Например, говорят, ты используешь Тарусу, куда многие деятели искусства ездят с концертами и выставками, как бренд. Тебе дают миллион, а ты себе часть отстегиваешь. Не хочу даже оправдываться. Если бы могли, давно бы что-нибудь выкопали. Кстати, после предыдущей публикации в вашей газете на нас обрушился вал проверок и местных, и из Москвы. Не к чему придраться.

И последнее. Вчера группа врачей Тарусской больницы, фактически заведующие всех ведущих отделений, направила письмо губернатору Калужской области Анатолию Артамонову с просьбой разобраться в ситуации. Они, в частности, пишут: "Мы возмущены действиями района в отношении коллектива больницы и ее главного врача Олейниковой".

Ссылки:
http://www.rg.ru/printable/2008/03/04/tarusa.html

http://yasina.livejournal.com/182521.html
http://yasina.livejournal.com/184573.html
http://yasina.livejournal.com/184640.html

http://www.izbrannoe.ru/28683.html

http://www.novayagazeta.ru/news/235390.html

http://www.vremya.ru/2008/21/4/197450.html

http://picasaweb.google.com/gizatul/NewWard/photo

http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=144& … p;start=75

Павел Андреевич » 2008-03-06 20:58:43

Двойственное чувство у меня по поводу этого сообщения. Много вопросов, например, сколько граждан в Тарусе. Это ведь почти деревушка. О каком уникальном оборудовании идет речь. Как удалось снизить смерти от инфаркта, может быть перестали госпитализировать тяжелых? Можно ведь и так. Как-то много в сообщении журналистских эмоций и нет никаких фактов. Точно можно сказать - кардиологический центр в районе - бред сумасшедшего организатора здравоохранения. То. что кто-то надыбал денег и сделал у себя то. что хотел - это внесистемное решение, способное ухудшить здравоохранение в районе, а не улучшить. Кто-то и на какие-то деньги должен ведь еще апендикс удалять и травмы оперировать. Бюджет - зарплата - в муниципалитете маленький, он не может себе позволить содержание "центров". Наша страна развивалась такими скачками всегда - появлялся активист, делал себе "центр", а потом начинал требовать из бюджета денег. Это - не правильно. Ведь пусть не зарплата - но оборудование надо содержать. чинить. покупать расходный материал, не знаю, что еще. Муниципальное образование должнол обеспечить хорошую первичную помощь. Легко предположить. что все деньги муниципалитета ухнут в кардиоцентр.
П.А.Воробьев

Lyubimova » 2008-03-06 23:36:20

Зря Вы так, Павел Андреевич, стыдно за Ваш пост на таком форуме  :(

Подробнее про больницу в Тарусе, читайте здесь http://www.tarusa-hospital.ru/  и здесь http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=144& … ;start=150


Был объявлен сбор подписей в поддержку врачей Тарусской больницы:
http://www.izbrannoe.ru/29071.html
http://tarusa-hosp.livejournal.com/628. … 2#comments


А вот и результат:
http://news.ntv.ru/127793/video/
http://www.izbrannoe.info/29135.html
http://www.izbrannoe.ru/29088.html
http://www.vz.ru/society/2008/3/6/150404.html

Павел Андреевич » 2008-03-07 08:07:49

Господа Любимова, не заню как вас по имени-отчеству.
Не дело решать профессиональные вопросы на страницах СМИ. Все что прочитал - пока производит впечатление спама, информационного шума. Утверждают, что снизили внутрибольничнукю летальность от инфаркта. Я задаю вопрос - как? Что, всех больных стали доставлять в первые 2 часа и проводить им тромболизис? На какие деньги? Тут оборудование не причем, это вопросы организации. Может быть и инсульт лечат столь же успешно? Или - бог с ним? Таруса - маленький городок, инфарктов в нем - мало, поэтому говорить о реальной статистике не приходиться - это не корректно. Кардиологическое отделение - это специализированная медицинская помощь, которая не должна оказываться в муниципальных больницах (так в наших законах записано, не я их выдумывал, но в данном пунке - согласен). Подавляющая часть кардиологической помощи - это амбулаторное лечение, оно снижает частоту так называемых "событий". Это адекватное амбулаторное лечение гипертонии, сахарного диабета, гиперкоагуляции. Что, в Тарусе с этим порядок?
Все мы дети совка, и подобные всплески энтузиазма вызывают у нас душевный подъем. Не было бы никакого вопроса, если бы речь шла о частной клинике - строй что хочу и где хочу. Но речь - о муниципальной клинике, которая - извините - на балансе у местной администрации, которая - извините - платит зарплату и покупает туда реактивы и лекарства. И ей - администрации - все это расхлебывать, ведь ей не дали дополнительного финансирования из бюджета, эта больница - как явствует из публикаций - официально не является межрайонным центром.
В нашей замечательной стране больше всего в мире коек на душу населения, больше всего врачей на душу населения, больше всего рентгеновских аппаратов и компьютерных томографов. По данным академика Тернового на 1-го врача приходиться 2! рентгеновских аппарата (сейчас, после реализации нац проекта может быть уже и 3). Только помощь больным все эти аппараты и центры не улучшают. Все деньги уходят в свисток и занавески.
Кардиологических больных надо лечить адекватно дома, тогда у них не будет (ну реже, конечно) инфарктов и инсультов. Это обычные таблетки, работа участковых врачей - скучная, ежедневная, настойчивая, но очень эффективная. Никто ее не замечает и замечать не будет. А тут - пароход с гудком - центр, понимаешь.
Снятие чиновников - не убеждает, скорее всего демонстрирует "дружеские " связи с московскими власть придержащими товарищами, крышующими новый центр. Грустно.
Я не хочу обвинять врачей - они, еще раз, дети нашей порочной системы. Но почему не собирают подписи в поддержку больных - а их тысячи, миллионы. Да плевать обществу нашему на больных. Пока не раздуют журналисты очередного Сычева или девочку с ампутированной рукой. И - опять тишина. Для Сычева и ему подобных больных с наследственными дефектами гемостаза требуется нормальная диагностика во всей стране, про нее - молчок. А вот начнет какой-нибудь заводила очередной центр бабахать - тут все примутся ему аплодировать. 
Мне стыдно - за страну, за вас, пишущих ажиатированные статьи, "на злобу дня", не желающих думать о больных.
П.А.Воробьев

Lyubimova » 2008-03-07 15:09:22

Подписи в поддержку Тарусской больницы еще нужны. Коллеги, кто готов не только констатировать факт что "все плохо" а и изменять ситуацию, откликнитесь.
Последняя информация - http://www.rg.ru/2008/03/07/tarusa.html

Павел Андреевич, Вы ошибаетесь, мне в каком-то смысле повезло и я не, как Вы выразились, "дите совка", да и о больных я думаю ежедневно, если не ежечасно.  Более того, очень много врачей в нашей  стране собирает такие же подпись в поддержку больных, помогает бесплатными он-лайн консультациями, а порой и деньгами. Да и общий тон Вашего поста.... жаль что Вы так плохо думаете о коллегах...
Жаль что Вы так упорно не хотите понять сути происходящего и значимость прецедента. Вы констатируете факт что многое в ЗОРФ плохо, и уже многое делаете, но никто не мешает Вам для изменений в стране чаще обращаться к журналистам, искать больше поддержки в интернете, как это было сделано в истории Тарусской больницы.

Любимова Надежда Сергеевна

Павел Андреевич » 2008-03-08 10:23:55

Надежда Сергеевна. Видиом лозунг Не сметь мнение свое иметь прочно вошел в вашу плоть и кровь. Самое страшное, что когда все говорят "белое", на самом деле все "черное". Вспомните про голого короля. Толпа, большинство всегда не право. Истерические вопли не впечатляют. Врач должен исполнять то, что ему положено - лечить больных. Если врач начинает заниматься организацией здравоохранения - то тогда надо бросить лечение больных. Но организация здравоохранения сложная наука, плохо известная нашим гражданам. Это и экономика, и менеджмент, и финансы и много чего еще. Но отдельным гражданам кажеться, что можно решить проблему наскоком: постоить дворец среди выгребных туалетов. Построить можно - работать не будет. Экономика - это наука, она перемелет любого энтузиаста. Качество оказываемой медицинской помощи напрямую зависит от числа больным, которым она оказана, и совсем не зависит от степени  квалификации врача. Все это в прошлом, сегодня все решает команда, которая включает в себя лаборантов, медицинских сестер, функциональных диагностов, провизоров и т.д. Лечить сложных больного можно только имея большой и профессиональный коллектив. Кто и за какие деньги все это будет обеспечивать в ЦРБ? - никто. В Калужской области в целом все плохо, ничего не обеспаечивается, а уж в отдельно взятом районе не будет ничего. Так что это просто выброшенные деньги, растраченные силы - и все без толку.
П.А.Воробьев

Sextant » 2008-03-09 11:46:24

Уважаемый Павел Андреевич!
Непонимание основано на использовании журналистских гипербол. В жизни всё гораздо разумнее.
Какой кардиоцентр? Неужели кто-то представил себе мини-Рублевку с лабораторией катетеризации сердца?
Есть добротное кардиологическое отделение, оснащенное нормальными кардиографами, аппаратом для ЭхоКГ (на котором работают два специалиста высочайшего уровня, напомню, М.А.Осипов - автор известнейшей монографии по ЭхоКГ), дефибриллятором, аппаратом ИВЛ. Плюс нормальный ремонт.

Так что речь идет не о суперселективновысокотехнологичнобеспрецедентной помощи, а о НОРМАЛЬНОЙ организации лечения, когда больной инфарктом получает тромболитик (да, тромболитики иногда покупали "из своего кармана" - это плохо?), а не рибоксин. Нормальная организация - это когда больной с неQ-инфарктом получает направление на коронарографию в Москву, а не предуктал за счет ДЛО.

Вот собственно говоря и всё. Вроде на УСТОИ никто не посягает.

С уважением,
Антон Владимирович Родионов

Павел Андреевич » 2008-03-09 11:58:02

Антон Владимирович. Уже легче, теплее. Но все равно, я остаюсь при своем мнении, что кардиологического отделения в ЦРБ быть не должно. Инфаркт нужно лечить в центре, возможно - межрайонном - где можно можно и нормальную лабораторию держать (тропонины, свертывающая система - как миниммум в круглосуточном режиме), и коронарографию со стентирование делать (хотя выяснилось, что она не столь эффективна) и тромболизис всем, кому надо проводить и т.д. ЦРБ - это убогий пережиток прошлого (уж не говорю про ФАП и участковую больницу - им всем нужно придумать место или закрыть). А если появляется отдельный хороший кардиолог, он либо должен организовывать действительно непреывно работающий активный центр (как, например, в 23 больнице Москвы), либо заниматься частной практикой на экокардиографе. Все остальное - растрата бюджетных денег с неясной эффективностью. Здесь не на кого обижаться, так как вся система здравоохранения, а точнее - отсутствие системы - делает подобные спорадические вспышки чем-то необычным. Еще раз - один, пусть даже семи пядей во лбу, выдающийся врач сегодня - ничто, без огромной и дорогостоящей профессиональной поддержки. А такую поддержку не выдержит никакая ЦРБ.
П.А.Воробьев

kbk » 2008-03-09 12:30:57

Павел Андреевич!
А на сколько реально довезти инфарктного больного, до какого либо кардиоцентра?  В городе типа Москвы - Питера, уже сложно. Даже если это кардибригада, а уж до ЦРБ из района, да при наших дорогах.? Про санавиацию и разговора нет. Дорого.
Мне то другое видится ( возвращаясь к теме). Отказались врачи от ненужного им аппарата. А тендеры проведены и  откаты уже получены.
И уже и отчитались по нацпроекту. А тут какой то главный врач, какая то кардиология, какая то медицина. Народ одним словом.
Журналисты - народ въедливый, но зависимый. И если уж такая тема пошла везде, то видно достал многих пресловутый административный ресурс, особенно в здравоохранении.
Мы опять возращаемся к старым разговорам - специализированные центры. Их Чазов строил, потом еще кто-то, потом они стали для населения глубинки вообще малодоступным по причине дороговизны. Это ведь не выход.
Уровень ЦРБ- должен соответствовать уровню городской многопрофильной больницы. Вот туда и деньги из бюджета.

Павел Андреевич » 2008-03-09 13:10:50

Я не знаю, что такое кбк - кабак какой-то. Пишите имена-отчества, мы ведь врачи, нужно уважать себя.
Довезти больного в Москве до больницы не так долго, как кажется. Только среднее время вызова в столице скорой от момента развития ангинозного приступа - 18 часов. Более того, проблема решена давно во многих регионах - только централизация лечения острого коронарного синдрома позволяет сделать это лечение эффективным. Во Владимиер все больные уже лет 10 доставляются в один кардиоцентр. Кроме того, сегодня мы установили стандартами проведение тромболизиса скорой помощью. В мире это делают парамедики, а у нас боятся доверить даже кардиобригаде.
Насчет откатов и т.д. - возразить нечего, тольок районные власти этих откатов не получают, в нацпроекте все деньги и закупки централизованы на федеральном уровне. И одна больничка ничего изменить не в силах.
Насчет дорог - не надо петь лишнего. Я мотаюсь по стране на машине, заню наши дороги не по рассказам, а собственными колесами. Для примера - езжу читать лекции в Питер - вечером часов в 5-6 выехал, прочитал утром и в Москву обратно. Воронеж, Белгород, Кусрк, Тула, Ярославль и др. Давно уже не осталось бездорожья в центральной полосе, да и в Сибири тоже. А если до деревни 3 км грязи - так что местная скорая, что областная - до нее не доплывет - на листе за трактором все равно. Так оттуда и не вызовут с инфарктом. Кстати, давно пишу - скорые должны дежурить не на подстанциях, а на дорогах, чтобы плечо их прибытия было коротким. Особенно в городах с пробками.
Сколько ехать от Тарусы до Калуги? Если далеко, делайте межрайонные центры. А через сколько в среднем от начала ангинозного приступа в Калужской области вызывают скорую? Тромболизис можно проводить только в первые 2 часа, потом он не эффективен. Но утверждение  кбк о том, что ЦРБ нужно делать многопрофильными - асбсурд. Да. есть города, где живет по 100 тысяч населения - про них речи нет, там нужны большие стационары. Но Таруса - большая деревня, там нет населения! Следовательно - нет больных, чтобы заполнить стационары, там не строить, а закрывать стационары нужно.
В целом - это аксиомы менеджмента, мир давно уже все это обсудил и освоил, а мы все поминаем Советскую медицину, как лучшую в мире. Я такую не застал, а как кулик свое болото хвалит - все мы знаем.
П.А.Воробьев

audovichenko » 2008-03-09 13:50:33

процитирую

После появления этой публикации (редакция журнала "Знамя" признала ее лучшей за 2007 год) многие известные люди – например, писатели Людмила Улицкая и Виктор Шендерович, ведущий российский трансплантолог Сергей Готье – вошли в состав попечительского совета благотворительного Общества помощи Тарусской больнице. На организованных обществом концертах удалось собрать несколько миллионов рублей, необходимых для создания в Тарусе кардиологического центра. Значительность суммы объясняется в том числе и тем, что жертвователи видели конкретный адрес своей помощи и людей, отвечающих за то, что она попадет по назначению.

(взято отсюда).
А вот здесь написано, как все это осуществляется. И оно осуществляется именно так, можете мне поверить.
НИ О КАКИХ БЮДЖЕТНЫХ ДЕНЬГАХ РЕЧЬ ТАМ НЕ ИДЕТ!!!

Поэтому все инсинуации на тему "обобрали Калужское здравоохранение за счет создания отделения кардиологии", извините, никакого основания под собой не имеют. И являются гнуснейшим "наездом" на хорошее начинание.
Да, смертность от инфаркта снижена за счет хорошего лечения - тромболитиками тем, кто в этом нуждается, бета-блоками, аспирином и ИАПФ - для всех, и т.д., и т.п. Да, хорошее лечение - результат денежных вложений, но не бюджета, а благотворителей.
Правда, у нас в России по прежнему слово "благотворительность" почему-то ассоциируется с воровством, а не с Творением Добра, ну да это национальная особенность такая...

P.S. Задумкой и основной идеей создания отделения было лечение не только населения Тарусского, но и близлежащих районов. А это, возможно, и деревни, но уже довольно много деревень...

Анна Евгеньевна Удовиченко

Павел Андреевич » 2008-03-09 14:27:50

Анна Евгеньевна. А зарплату тоже платят благотворители? А коммунальные расходы - тоже из фонда? Почему бы не сделать за такие большие деньги частную больницу? Или вам видиться в частной клинике что-то постыдное? Разве не понятно, что для того, чтобы возить из соседних деревень, которых в округе не много, нужны машины, бригады, бензин. Это тоже все за счет благотоврителей? Пустая трата энергии и денег.
Благотворители, честное слово - не виноваты. К сожалению - это выпуск пара - и более ничего. Благотворительный фонд при детской гематологической клинике - понятен, а при отделении кардиологии в деревне - не очень. Благотворительный фонд при доме престарелых в Тарусе - благородно (но не слышно). Тут речь не о нравственности, а об азах организации здравоохрпанения.
П.А.Воробьев

kbk » 2008-03-09 14:36:22

KBK - Это организация.
http://korrupcia.net/
Общероссийская Общественная Организация "Общественная комиссия по борьбе с коррупцией"
Не надо про мир, пожалуйста. Есть и парамедики есть и кардиологи.  "Цена" вопроса разная. И расстояние и больницы ( как бы ЦРБ) так же иные. Я много лет проработал на скорой в Питере и должен Вам заметить-расстояние - еще тот фактор. Иногда и близко, а не успеть,  Врачу! просто не успеть. Про парамедиков - давайте не будем мифилогизировать. На до госпитальном этапе можно многое сделать, было бы чем. Этапы эвакуации с поля боя - вроде бы иная тема, ан нет. Все тоже. Расстояние+время. В приведенном Вами примере "18часов" - типичная ситуация сравнения ни счем. От момента вызова, до госпитализации проходит часа 3-4,  и это бывает фатальным. Уж на что кардиоцентр  в Питере( бывшая больница Ленина) с 3мя кардиореанимациями был рядом и все равно... Работал и на БИТ и  помошником отвественного врача на Центральной станции. Так что пишу зная тему.
Я так думаю, что коллеги с Запада по этому поводу свое слово скажут.
Поинтересуйтесь количеством смертей в Москве "до прибытия" скорой,  " в присутствии".
Что касается всего остального - Вы оптимист. Завидую. Видите нормальные дороги.
Откаты - тема больная. Да реально они "вверху", но есть и для местных госслужащих своеобразный кнут - должность госслужащего+зарплата от 30т + пенсия от 20 + компенсация за вредность и на лечение до 10 должностных окладов + ну и так скажем "помощь" кому-либо.
И ради чего это терять, проще уволить возникающего.?
Я очень надеюсь, что в результате деятельности интернет-сообщества -  отдел по борьбе с коррупцией МВД все-таки изучит от куда растут ноги.

audovichenko » 2008-03-09 15:44:29

Павел Андреевич написал:

Анна Евгеньевна. А зарплату тоже платят благотворители? А коммунальные расходы - тоже из фонда?

Павел Андреевич, зарплаты там такие же, как были (т.е., по ЕТС, по ранее имевшимся ставкам). Коммунальные расходы ЦРБ, опять таки, такие же как были.

Почему бы не сделать за такие большие деньги частную больницу? Или вам видиться в частной клинике что-то постыдное?

Нет, постыдного - ничего. Только на это нужны уже совсем другие "большие деньги". Где-так на порядок больше, и Вы знаете, почему.

Разве не понятно, что для того, чтобы возить из соседних деревень, которых в округе не много, нужны машины, бригады, бензин. Это тоже все за счет благотоврителей? Пустая трата энергии и денег.

Простите, а Вы отрицаете вообще наличие СМП в российских регионах? Они ведь, эти-то, из деревень, которых Вы, по-видимому, за людей не считаете, СПМ все равно вызовут, т.к. очень больно и помирать не хочется. И повезет эта самая СМП (как миленькая повезет, т.к. она обязана это сделать) человечка с инфарктом миокарда в ближайшую больничку. Так эта ближайшая - Тарусская и есть. А нет в Тарусе - так поедет в Калугу. Потратив при этом еще больше бензина.

Благотворители, честное слово - не виноваты. К сожалению - это выпуск пара - и более ничего. Благотворительный фонд при детской гематологической клинике - понятен, а при отделении кардиологии в деревне - не очень. Благотворительный фонд при доме престарелых в Тарусе - благородно (но не слышно). Тут речь не о нравственности, а об азах организации здравоохрпанения.

Так в чем дело-то? Организуйте благотворительность на всех уровнях: кесарю - кесарево, слесарю - слесарево. Возглавляйте ради Бога любые благотворительные начинания - и будет Вам почет и уважение от сограждан.
А то складывается впечатление, что у Вас есть возможность книгу судеб полистать да и этак с высоты своего полёта приговорить: здесь благотворительный фонд - благородно, а вот здесь - пустая трата энергии и денег. Деньги-то ведь в любом случае не Ваши, чтож Вы их все норовите пересчитать и в другой карман приспособить?

Павел Андреевич » 2008-03-09 16:55:18

Анна Евгеньевна. Я говорю только о деньгах муниципальных - меня чужие благотворительные деньги волнуют мало. На эти деньги нельзя содержать нормальное кардиологическое отделение, так как оно потребляет существенно больше ресурсов (опять - зарлаты, реактивы, энергия), чем есть в бюджете. Для обеспечения нормальной работы кардиологического реанимационного отделения, где мило будут лечиться старички со старушками из соседних деревень, нужно 2 круглосуточных ставки реаниматолога, 4-6 - мендицинских сестер, врача лаборанта круглосуточно. Иначе - профанация, о чем я и толкую. А машины из районых ЦРБ - если вы не знаете - УАЗ 452-А, на балансе у другого муниципального образования и не поедет в Тарусу из соседнего района. Конечно, не только благотворители швыряются деньгами - тут, например, узнал случайно, что в некоторые ЦРБ поставили в рамках нацпроекта реанимобили. Так та же проблема - работать не них некому, в ЦРБ нет ставок на круглосуточную реанимационную бригаду. Впрочем, не заню, слышали ли вы про бюджет и проблемы его разделения между субъектом и муниципалитетом.
И все-таки, ассоциация напрашивается с домом престарелых. Горят они с бедными но совсем реальными стариками и старухами постоянно, никто не кидается там что-то сделать. В Тарусе тоже проблемы с противопожарной безопасностью (охотно верю, если окна там старинные, так и здание - не дай бог - сгорит как спичка). Но обсуждается не возможность пожара и как его предотвратить, а какие-то абстракции.
П.А.Воробьев

kbk » 2008-03-09 17:23:24

Павел Андреевич, Вы хоть сообщайте когда действительно ВЫ  пишете.
То по Вашему мнению надо вести больных в мифические кардиоцентры, то Вы сетуете о плохой матбазе ЦРБ.
Хорошо еще и про дороги, по которым эти самые УАЗы пробираются,  и в которых сладкие фордренимобили грохнутся на первом километре.
УАЗу, уж простите профессор, надо бы памятник поставить. Как  Т-34.. Сколько людей сберег.

Работать некому.
Это да, реальная проблема. Но чья проблема? Врачей-практиков, которые хотят  не только нормально лечить, но еще и жить нормально.? Чиновникам, у которых медобразование только по диплому, но  живущих нормально?
Но вот 2 врача захотели работать. И что?
Трусовский район - мне мало известен, но смею предположить, что летом и  не только летом, живут непростые  люди, которые прекрасно понимают - деньгами от смерти не откупишься. А так как в отличии от государства люди умеют считать свои деньги, взяли и организовали. Так и слава Богу, что разумный предприниматель пошел. И им хорошо и народу неплохо. Реальные врачи будут при нормальном деле.

audovichenko » 2008-03-09 18:52:12

Павел Андреевич написал:

Я говорю только о деньгах муниципальных - меня чужие благотворительные деньги волнуют мало. На эти деньги нельзя содержать нормальное кардиологическое отделение, так как оно потребляет существенно больше ресурсов (опять - зарлаты, реактивы, энергия), чем есть в бюджете. Для обеспечения нормальной работы кардиологического реанимационного отделения, где мило будут лечиться старички со старушками из соседних деревень, нужно 2 круглосуточных ставки реаниматолога, 4-6 - мендицинских сестер, врача лаборанта круглосуточно.

Ну насчет реаниматолога - это не совсем так, поскольку реаниматологи в кардиобите не нужны, нужны кардиологи. Ставка соответствующая. Охотно верю, что в Тарусской ЦРБ дежурный врач должен быть и вовсе один (на весь стационар), а остальные - так сказать on-call. Так ведь, в любом случае, никто не просил дополнительного бюджетного финансирования... Все, что нужно, сделано на деньги спонсоров.

А машины из районых ЦРБ - если вы не знаете - УАЗ 452-А, на балансе у другого муниципального образования и не поедет в Тарусу из соседнего района.

Это, на мой взгляд, исключительно вопрос межрайонных (читай, областных) приказов. В Калугу-то все равно дальше...
А что касается УАЗ 452-А, то еще в 1961 году, после организации первого в СССР кардиоблока, было подмечено, что смертность от ОИМ падает от самого факта госпитализации больного в профильное отделение (там хоть электротоком стукнут, если что. Ток у нас практически бесплатный ;) ). Сомневаюсь, что у Попова и Сметнева (а также врачей, работавших в то время на "инфарктной бригаде") были реанимабили, подобные ныне существующим. Впрочем, об этом можно спросить Абрама Львовича, ему будет приятно...

Sextant » 2008-03-09 20:13:55

Павел Андреевич написал:

Но Таруса - большая деревня, там нет населения! Следовательно - нет больных, чтобы заполнить стационары, там не строить, а закрывать стационары нужно.

Павел Андреевич, "эт-то неполит-ткоррект-тно". Вы полагаете, что тарутянин имеет меньше права на тромболизис, чем москвич? Кстати 2 часа - это для инсульта, для инфаркта миокарда - до 12 часов (лучше 6). От Тарусы до Калуги - 70 км (без езды по городу) - это как раз + два часа + куча ранних смертей в УАЗе.
Игра бы м.б. стоила свеч, когда бы в Калуге была 24-часовая cath lab.

А.В.Родионов

М. А. Осипов » 2008-03-09 20:15:04

Павел Андреевич! С удовольствием разрешу все Ваши недоумения. Речь идет именно о создании межрайонного кардиологического центра: для населения Тарусского, Жуковского и Ферзиковского районов. В сумме 100,000 человек, вполне достаточно для статистики. Эпитеты "супер", "европейское" и т. п. и правда оставим на совести журналистов. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний удалось снизить внедрением эхокардиографии, стресс-эхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии, тромболизиса, низкомолекулярных гепаринов, эндокардиальной стимуляции, прикроватного мониторинга, электрической кардиоверсии и т. п. -- ничего нового, хотя, например, чреспищеводной и стресс-ЭхоКГ в Калуге не делают. Еще -- связями со специализированными стационарами в Москве. Прооперированы уже десятки пациентов, в основном с приобретенными пороками сердца. От бюджета это не потребовало ни копейки: все, включая венозные катетеры, одноразовые электроды и бумагу для принтеров мы покупаем сами. Странно, что приходится перед Вами оправдываться.  Моя зарплата в Тарусе -- 1,800 р. (я работаю на полставки). Про "дружеские связи с московскими власть придержащими товарищами, крышующими новый центр", -- оскорбительно, да и предержащими здесь пишется через "е". 

Не судите строго,

М. А. Осипов, канд. мед. наук,
директор издательства "Практика",
президент Общества помощи Тарусской больнице

Павел Андреевич » 2008-03-10 07:19:08

максим А. Никто не просил Вас оправдываться, более того, никто не просил эту тему сюда заносить. Это сделали не Вы, я надеюсь. Сайт по экономике здравоохранения, с этих позиций рассмотрение Вашей деятельности и происходит. На другой стороне - не знаю кто - журналюги продажные или сумасшедшие, какой-то кабак из органов с темным скоропомощным прошлым и т.д. Этим ажиатированным людям я пытаюсь объяснить, что проблемы здравоохранения, медицины,. елси быть уже не решаются таким обрахзом, наскоком. На задаваемые вопросы товарищи не отвечают. В первом сообщении идет речь речь о снижении числа умерших от инфракта миокарда. Это работа БИТа, скорой, а не диагностического центра, про который Вы повествуете. Более того, в одном из сообщений вообще речь шла о кардиохзирурге из Тарусы, что вызывает определенное неджоумение.
Но все равно остаются вопросы, как Ваша деятельность вписывается в работу первичного звена. т.к. имено оно,  а не операции при пороках решают проблемы инсульта и инфаркта, снижения их ичсла. Вы что занимаетесь с врачами из других поселдений, у вас ведутся курсы?  Или Вы сами по себе, они сами по себе. Кто оплачивает госпитализации больных из других райлнов? Налажены межрайонные взаиморасчеты? Есть соотвтетствующие решения областных властей?
То, что в "глубинке", которой, не смотря на известность и брэнд является Таруса, нет медицины современной - очевидно. но нет медицины во всей стране. Я уже писал. что у нас не выявляется 90% существующих болезней, так что очевидно - возьми в руки ЭхоКГ и в 10 раз сразу увеличится число пороков. А если сделать всем нализ крови -то в 10 минимум (а по нашим данным в 100) раз увеличится число анемий.  Наше здравоохранение полностью разрушено, его реально не существует, есть только некий фетиш, дым присутствия врачей. Поэтому решение задач представляется, должно носить характер не спорадических вспышек отдельных энтузиазистов, а методических системных решений. Про это наш сайт и дискуссии. Обсужденеи чьего бы то ни было личного поведения, деятельности и успехов -  не наша тема. Вам могу пожелать личных успехов, но нме представляется тема исчерпанной для нашего сайта.
П.А.Воробьев
PS Я регулярно бываю в Полненово, но ни разу не был в Тарусе. Места у Вас красивые и стимулируют народничество - предвижничество - подвижничество.
ПАВ

Gilarov » 2008-03-10 17:03:44

Уважаемый Павел Андреевич!
Нет смысла противопоставлять первичное звено и специализированные центры. То, что создано в Тарусе, по сути, обычное кардиологическое отделение с палатой интенсивной терапии. Рассчитано оно на оказание помощи людям нескольких районов. Кстати, первичной (амбулаторной) помощью оно тоже занимается. То что сделано в Тарусе - это НОРМАЛЬНО. Другое дело, что по всей стране этой помощи нет. Что касается тромболитической терапии, то по современным воззрениям при ИМ она эффективна (и должна проводится) в первые 12 часов. В первые 3 часа ее эффективность не уступает стентированию (которое при ИМ весьма эффективно, кстати). Конечно, догоспитальная ТЛТ - это прекрасно, но пока трудноосуществимо. Вы сетуете на то, что в глубинке нет современной медицины. Упомянутый межрайонный центр можно считать такой первой ласточкой.
С наилучшими пожеланиями,
Гиляров Михаил Юрьевич.

alex2006mobile » 2008-03-10 17:53:40

Павел Андреевич написал:

Точно можно сказать - кардиологический центр в районе - бред сумасшедшего организатора здравоохранения.

А как насчет супер-пупер-ортопедического центра в Чебоксарах? А это ведь нацпроект.

kbk » 2008-03-10 22:23:12

"какой-то кабак из органов с темным скоропомощным прошлым и т.д"

Слава Богу, Вы хоть начали грамотно писать, а то  как то даже неудобно, для ДМС, грамматика прям скажем на нуле.... ( хотя кабак звучит!).
Вы оказывается  не только  элементарной статистикой не владеете, но и мало представляете объем помощи на до госпитальном этапе.

alex2006mobile » 2008-03-11 11:21:36

kbk написал:

Слава Богу, Вы хоть начали ...
Вы оказывается  не только ...

Право слово, флейм неконструктивен. Лучше обсуждать по существу, без перехода на личности.

michmed » 2008-03-11 12:03:59

Давно уже не осталось бездорожья в центральной полосе, да и в Сибири тоже. А если до деревни 3 км грязи - так что местная скорая, что областная - до нее не доплывет - на листе за трактором все равно. Так оттуда и не вызовут с инфарктом.

Павел Андреевич, официально приглашаю в гости, с рабочим визитом. Могу договориться, и с областного центра Вас заберут попутным вертолетом(4 часа, если на прямую, что редко.) Можно и на машине 7 - 12 часов, смотря какая дорога, 500км. всего. Просто у нас небольшой(150 км.) участок - грунт. По нему гоняют бензовозы и дожди, так что порой дорогу закрывают вообще. Там у нас три района по 15000-25000, и вахтовики в каждом еще по 5000-10000. (Каргасокский, Парабельский, Александровский). Свожу Вас в наши крупные (3-4тыс) деревни. Санавиация (вертолет) 6 часов везет до нашей ЦРБ оттуда.
Кроме того, по интересам, охота-рыбалка, природа - полный комплект как-говорится.
М.Я.

Lyubimova » 2008-03-11 12:15:20

никто не просил эту тему сюда заносить. Это сделали не Вы, я надеюсь.

Павел Андреевич, тему создала я. С одной единственной целью. Правил форума тема не нарушает, не так ли?
Тем ни менее я рада что коллеги откликнулись в этой теме.

Видиом лозунг Не сметь мнение свое иметь прочно вошел в вашу плоть и кровь. Самое страшное, что когда все говорят "белое", на самом деле все "черное".

У Вас есть свое мнение, у меня свое, у кого-то еще свое... Мое мнение - мир не черно-бел, но переубеждать Вас я не собиралась и не собираюсь.

Павел Андреевич » 2008-03-11 23:03:18

Михаил Яковлевич. За базар - ответите, я в ваши края собираюсь в августе (и далее - Абакан, хабаровск и на Сахалин). Впрочем, я проехал достаточно по России и не только. Есть места не доступные для автотранспорта. Вы мне еще раскажите про Хабаровский край. Да и на Камчатке есть вопросы по дистанции. Но мы - про Тарусу, это 120 км от Москвы и там, сколько я езжу (на мотоцикле там красиво прокатиться), достаточно асфальта. Если из деревни вертолет летит 6 часов - то что можно привезти, о каком тромболизисе говорить. Впрочем, до областного центар на сколько минут больше? Думать надо. Когда только пришел Ельцин к власти, в январе 93 пытались обсудитьс помошником вице-президента Руцкого проблему сельской медицины. Она - не однозначна, не решается везде одинаково. У меня нет готового решения для таких поселков, хотя государство должно построить дороги - честное слово - не дорого. Но, согласитесь, что нельзя построить в каждой деревне на 2-3-5 тысяч населения специализированную больницу.
П.А.Воробьев

Gilarov » 2008-03-11 23:22:51

Уважаемый Павел Андреевич!
В каждой - без сомнения нельзя. Но здесь-то речь о межрайонном подразделении. А ближайшая больница почти за 100 км - в Калуге.
P.S. И еще, Павел Андреевич, для проведения ТЛТ мощная коагулогическая лаборатория не нужна. Не мощная-тоже.

Павел Андреевич » 2008-03-11 23:32:42

Мадам Любимова: вы пишете - "У Вас есть свое мнение, у меня свое, у кого-то еще свое... Мое мнение - мир не черно-бел, но переубеждать Вас я не собиралась и не собираюсь."
Но нахамить то вы успели не задумываясь. просто потому. что ваше мнение другое. Быдловатое такое хамство - извините.
П.А.Воробьев

michmed » 2008-03-12 00:06:23

Отвечу - не вопрос. Лучше в конце августа, тогда не будет паута, окончательно отойдет мошка и начнет брать щука на блесну. 6 часов, потому что порт в другом районе, а до центра еще дольше(я писал, от него, а если от нас + 2 часа еще), бывает погоду не дают....
Говорят, что 4-6 часов - подойдет для ИМ. Кардиологи поправят, если что. А инсульты и на месте случаются. В пределах двух часов до нашей ЦРБ, например, живет больше 25000. Реабилитация же и позже смысла не лишена.
М.Я.

Lyubimova » 2008-03-12 00:08:00

Павел Андреевич, если я Вас обидела - извините, не хотела. Ваши извинения за Вашу грубость приняты.

Павел Андреевич » 2008-03-12 08:48:57

Мадам, а разве я был груб? Я пытаюсь объснить азы, но это не интересно, и вызывает понятное озлобление, как у ребенка, у которого отбирают игрушку. Спишем все на неуравновешщенность психики - почти болезнь, но скорее состояние души.
Задам еще несколько вопросов, на многие предудыщие я так и не получил пока ответов. На чьем балансе (слово страшное. про него думать не хочется) оборудование, кто за него платит амортизационные отчисления. Имеется ли договор между благотворительным фондом и муниципалитетом, или областным управлением (кто владелец районной больницы?). Если оборудование на балансе фонда, то на каком основании ведется на нем работа. Есть ли у фонда лицензия на медицинскую деятельность. имеются ли давальческие отношения или лизиинг? Стоит поотвечать на эти пункты, так как следующими задающими их могут стать прокуроры. Только не вешайте на меня стукачество - это элементарные вопросы, которые очень любят товарищи изучать - от налоговиков, до судейских.
Вот пример правильного решения той же проблемы. Специально для вас вчера уточнял позиции. Почти 10 лет работает в Москве диализный центр в 20-й больнице. Он - частный. На диализе - 360 человек, столько же, сколько во всей Москве в городских центрах (по моим прикидкам). Отношения - договорные, помещение в аренде, оплата из Департамента по факту проведения процедуры. Направляют на диализ городские специалисты - конкретно Томилина. Она проверяет отчет и подписывает документы к оплате. Она же подписывает рецепты на ДЛО. Есть система внутреннего контроля качества по суррогатным точкам, принятая во всех клиниках хозяина центра в мире (их - много). Оборудование - частного центра, лицензия - частного центра, зарплата и все остальные траты - частного центра. А за диализ платит государство.
Такие центры зашагали по стране. Как бы не в Калуге открыт, в Мытищах есть, сейчас и другие инвесторы стали открывать - Фрезениус, например, в Мурманске, в Ульяновске и т.д. Это - правильное с точки зрения существующей системы организация процесса. Если бы фонд арендовал помещение, получил бы лицензию, платил бы зарплату и все отчисления, заключил бы договора с бюджетными организациями (муниципалитеты, область) - не было бы вопросов - вперед и с песнями. А так - пока правовой и организационный бардак под свист и улюлюканье. Он и дальше будет развиваться как бардак, так как попираются законы, а законы будут отслеживать. Так что перспективы у центра в том виде, в котором он описан - нет.
Так как на вопросы я не имею ответов, то думаю о пекссимистическом варианте, а вам, пищущим сюда. хочется видлеть все в оптимистичных розовых очках. Дело ваше.
И еще. Кто-то власть держит, а кто-то - придерживает. Судя по всему с фондом дело имеют те. кто ее придерживает или сам придерживается об власть. Так что, сочтите это каламбуром. Извините, нет вохзможности править ошибки, в целом понятно - о чем речь. Привык, понимаешь, что за мной все правит редактор, корректор и т.д. Все-таки командую самым старым медицинским издательством в России. после издательства Медицина - с 91 года. Да и сотрудники у меня из Медицины.
П.А.Воробьев

Lyubimova » 2008-03-12 14:42:35

Мадам, а разве я был груб?

Павел Андреевич, возможно Вы хороший человек, но, увы, Вы взяли странный тон и проявляли грубость с первого по последний пост, и самое грустное, что в Ваших фразах видится больше намерение критиковать и искать подвох, чем понять. Самое интересное, что в ряде своих аргументов о плачевной ситуации в ЗО Вы безусловно правы, но это отнюдь не умаляет важность ситуации в Тарусе, как раз наоборот. Так как я живу за много км от Тарусы, на Ваши вопросы отвечать не компетентна. Но одно замечу, пациентам, которые УЖЕ получают адекватную помощь в Тарусской больнице глубоко плевать (sorry) на систему собсвенности внутри ЗО и т.п Им нужны адекватные врачи, которые их вылечат - такие в Тарусе есть и они отлично работают. Если Вам интересна подробная ситуация в Тарусе - приглашение Вы получили. Если есть вопросы лично ко мне - пишите в личку.

Gilarov » 2008-03-12 18:23:56

Павел Андреевич написал:

Задам еще несколько вопросов, на многие предудыщие я так и не получил пока ответов.

Уважаемый Павел Андреевич!
Если Вы действительно хотите получить ответы на свои вопросы, то имеет смысл задать их непосредственным участникам событий. Вероятнее всего, лучше это сделать здесь. Наверное Ваш опыт сможет помочь этим докторам.
P.S.

Павел Андреевич написал:

Привык, понимаешь, что за мной все правит редактор, корректор и т.д. Все-таки командую самым старым медицинским издательством в России. после издательства Медицина - с 91 года..

А нет ли у Вас орденов?

AOkhotin » 2008-03-12 19:07:10

Павел Андреевич написал:

Извините, нет вохзможности править ошибки, в целом понятно - о чем речь. Привык, понимаешь, что за мной все правит редактор, корректор и т.д. Все-таки командую самым старым медицинским издательством в России. после издательства Медицина - с 91 года. Да и сотрудники у меня из Медицины.
П.А.Воробьев

Теперь по крайней мере ясно, почему издательство Медицина делает такие плохие книжки.

Павел Андреевич написал:

Качество оказываемой медицинской помощи напрямую зависит от числа больным, которым она оказана, и совсем не зависит от степени квалификации врача.

Этот вариант "Незаменимых у нас нет", наверное, нужно повесить над входом в Минздрав. Он многое объясняет в сегодняшем российском здравоохранении.

Gilarov написал:

Если Вы действительно хотите получить ответы на свои вопросы, то имеет смысл задать их непосредственным участникам событий. Вероятнее всего, лучше это сделать здесь. Наверное Ваш опыт сможет помочь этим докторам.

Михаил Юрьевич! Не зовите П. А. Воробьева на Вальсальву, мы ведь стараемся поддерживать высокий профессиональный уровень. Он и здесь неплохо смотрится.

Sextant » 2008-03-12 20:52:57

Павел Андреевич написал:

Качество оказываемой медицинской помощи напрямую зависит от числа больным, которым она оказана, и совсем не зависит от степени  квалификации врача.

Павел Андреевич!
Эта фраза, затерявшаяся в недрах Вашего поста, до глубины души потрясла многих из нас.
Получается, что хирург, который произвел реплантацию оторванного пальца работал МЕНЕЕ качественно, чем второй, который не напрягаясь сформировал 3 культи?
Получается, что я, иногда тратя на консультацию одного больного от 30 до 60 минут (в ММА дело происходит), работаю МЕНЕЕ качественно, чем участковый терапевт, который на одного больного тратит 5 минут и еще приписывает 15 мертвых душ?

А если еще вспомнить, что качество медицинской помощи (как в ресторане) определяется отсутствием жалоб, то, разумеется, вменяемый врач, который не будет класть больного на "покапать пирацетам и поколоть церебролизин" и огребет жалобу, будет работать МЕНЕЕ качественно, чем тот, кто "отдастся" безумному "клиенту" и будет тратить деньги и койко-дни на "церебральные метаболики".

Антон Владимирович Родионов

Павел Андреевич » 2008-03-12 21:09:39

Антон Владимирович. Это исследование давно выполнялось американцами. Они искали факторы, вляющие на качество медицинской помощи при одной и той же ситуации. Оказалось, что квалификация варча не влияла на качество, а главным фактором оказалась число выполняемых процедур. Это важно - если выполнять 1-2 коронарографию ил стантирование, или тромболизис в месяц. то качество окажется не важным. а если делать процедуру ежедневно по несколько раз - то качество будет высокое. Речь идет об однородных больных и однородных манипуляциях. Если вы будете консультировать похожих больных - вы будете работать качество, но если вам пришлют больного с неизвестной для вас патологией - вы окажетесь не состоятельным. По-моему это очевидно.
Именно это и заставляет делать центры. концентрировать больных, а не распылять ресурсы. Мы здесь говорим об организации здравоохарнения и об экономике, а не обсуждаем помощь конкретному больному. К сожалению, граждане все сводят к оказанию помощи отдельному пациенту. Это звучит пафосно, но к сожалению не влияет на помощь больным в целом.
П.А.Воробьев

Павел Андреевич » 2008-03-12 21:47:09

Да, еще про оценку качества у конкретного пациента. Качество оказания помощи конкретному больному может оценено с объективных и субъективных позиций. Субъективные - это удовлетворение ожиданий пациента от контакта с медициной - здесь и отсутствие жалоб, и очереди, и чистота и вежливость - много чего, что нам не привычно считать за качество. Например у западных людей больного обязательнос прашивают про санитарное состояние медицинской организации. Они лучше оценивают по этому индикатору. чем наши СЭС. Объективные ожидания - то, чего больной не может понять самостоятельно, в чатсности из-за отсутствия у него образования - результатов лечения. Но и мы - врачи - обычно судим по суррогатным точкам - чисто клинической эффективности. Но это на самом деле не точно: быстрое снижение давления адельфаном или клофелином не означает хорошого результата, нужны на самом деле препараты с мягким действием, но стойким -ИАПФ, БАБ, диуретики и т.д. В истории пишут - состояние улучшилось, но это на самом деле не обозначает качества. Если острый лейкоз полечить преднизолоном - больному станет лучше, но он помрет скоро. А если полечить по сложной схеме с ангранулоцитозами, сепсисолм и ОПН - 80% выздоровления при большинстве форм. Поэтому никто не пытается оценивать качетсво медицинской помощи по суррогатным точкам, во всяком случае от этого давно отказались в нормальных исследованиях. А мы продолжаем все про лучше-хуже. Качеством нужно управлять, его не надо контролировать, но это отдельная тема, вряд ли интересная для посетителей.
П.А.Воробьев

Gilarov » 2008-03-13 13:33:28

Павел Андреевич написал:

Оказалось, что квалификация варча не влияла на качество, а главным фактором оказалась число выполняемых процедур. Это важно - если выполнять 1-2 коронарографию ил стантирование, или тромболизис в месяц. то качество окажется не важным. а если делать процедуру ежедневно по несколько раз - то качество будет высокое.
П.А.Воробьев

Павел Андреевич!
А что тогда такое "качество помощи" и что такое квалификация врача? В приведенном Вами примере растет квалификация врача сообразно количеству выполняемых процедур. Понятно, что если врач делает что-то редко, квалификация снижается и снижается качество. Видимо Ваша фраза о том, что качество оказываемой медицинской помощи напрямую зависит от числа больным, которым она оказана, и совсем не зависит от степени квалификации врача, сформулирована неправильно. Ведь из нее следует, что врач неправильно (недостаточно полно) пролечивший 20 больных с точки зрения качества помощи сделал больше, чем тот, кто правильно и полноценно пролечил 2-х пациентов.

Павел Андреевич » 2008-03-13 22:41:15

Михаил Юрьевич. Если в отделении работает классный хирург, имеющий большой опыт, много оперировавший, но мало выполняется конкретных операций (а он мог оперировать в другом месте) то качество - показатели частоты осложнений, ВБИ, летальности и т.д. - буду хуже, чем в том отделении, где врача с регалиями и опытом большим нет, но преаций идентичных выполняется много. К сожалению, я не видел в работе (а она старая, лет 15 уже) пороговых значений "много и мало". Речь идет о ситуации, когад все все делают правильно, не обсуждается, что кто-то делает правильно, а кто-то нет. В США очень жесткие стандарты, там не очень забалуешь. Речь идет о статистических параметрах. индикаторах качества. Мы все ждем богом избранного врача. а там давно поняли - система нужна хорошая, тогда и медицина будет хорошая, доступная.
Фраза сформулирована правильно, она отражает суть исследования, резюме. Хорошо. что вас она остановила. а если бы я ее сформулировал не так протиоестественно. вы бы ее не заметили
П.А.Воробьев

Kolos Igor » 2008-03-14 00:11:16

Правильно ли я понимаю, что в США при среднем очень высоком профессиональном уровне врачей квалификация как фактор теряет свое значение и на первое место выступает количество пациентов? Тогда в России (Гондурасе, Республике Конго и т.д.) это работать просто не будет. Чтобы эта фраза "заработала" нужно сначала довести средний уровень профессионализа в России до уровня США.

Павел Андреевич » 2008-03-14 01:04:45

Нет. Игорь Петрович. у нас тоже все это работает. Просто медицина - коллективная работа. слаженная работа коллектива - это опыт. Если лаборатория не работает - нельзя оказывать помощь, если не работает рентген - не получиться. А они - опять, развиваются от общего опыта, от повторного наблюдения. И сестры - туда же. Это работает и втерапии и в хирургии. Если сестры пропускают уколы тяжелысм больным. так как вели тольок легких или еще -что. Старая исторяи про БИТ - больные врезают под утро. Когда все сладко видят вторые сны и не успевает добежать на звоночек. Это мы сами у себя мерили по историям. да и так известно. А если бригаде накостылять пару раз. распределить, кто когда спит - тогда все втсает на свои места. Из-за этого у нас в больнице отделили кардихирургическую послеоперационную от обычной палаты - оставалась дежурить бригада хирургов, прошедшая стажировку по реанимации. И перестла помирать порочные больные. Для анестезиолога приходящего такие больные - редкость, для "своего" реаниматолога -частые.
П.А.Воробьев

alex2006mobile » 2008-03-14 01:09:36

Павел Андреевич написал:

К сожалению, я не видел в работе (а она старая, лет 15 уже) пороговых значений "много и мало".

Касательно замещения суставов, во всех лекциях звучит не менее 100 в год для поддержания уровня хирурга. Если же он делает менее 50 таких операций в год, он никогда не выходит на оптимальный уровень результатов, оставаясь на уровне обучающегося хоть 5, хоть 15 лет.

anesthesiologist » 2008-03-14 04:57:39

Павел Андреевич написал:

Михаил Юрьевич. Если в отделении работает классный хирург, имеющий большой опыт, много оперировавший, но мало выполняется конкретных операций (а он мог оперировать в другом месте) то качество - показатели частоты осложнений, ВБИ, летальности и т.д. - буду хуже, чем в том отделении, где врача с регалиями и опытом большим нет, но преаций идентичных выполняется много. К сожалению, я не видел в работе (а она старая, лет 15 уже) пороговых значений "много и мало". Речь идет о ситуации, когад все все делают правильно, не обсуждается, что кто-то делает правильно, а кто-то нет. В США очень жесткие стандарты, там не очень забалуешь. Речь идет о статистических параметрах. индикаторах качества. Мы все ждем богом избранного врача. а там давно поняли - система нужна хорошая, тогда и медицина будет хорошая, доступная.
Фраза сформулирована правильно, она отражает суть исследования, резюме. Хорошо. что вас она остановила. а если бы я ее сформулировал не так протиоестественно. вы бы ее не заметили
П.А.Воробьев

Уважаемый Павел Андреевич, американцы все же провели исследование непригодное для цитирования на просторах России, и смысл который  Вы вложили в свою фразу ни коим образом не пересекается с этим исследованием, больше того, с таким подходом в головах "управляющих" мы еще долго рискуем влачить жалкое медицинское существование, всецело полагаясь на Вашу прозорливость. Вы за всех решите как все организовать, вплоть до втыков реанимационной бригаде и обучения ее правильному режиму сна вместо возможности обучиться правильно своему ремеслу. Выхватывать единичные детали из стройной и многофакторной системы (америка) и пытаться перенести их на свою вотчину, хозяйство если хотите, все равно что пытаться соорудить космический аппарат из картона позаимствовав настоящий двигатель...

Профессионализм врачей в центрах доведен до абсурда, коронарные шунты одному больному пришивает один, клапан другой, так как первый не умеет...это в центрах...это и есть образец Вашего коллективного труда? На периферии квалифицированную помощь способен оказать только уникальный и редкий на наших просторах квалифицированный человек (по меркам американцев - это считается элементарной базой рядового врача) , поскольку основная масса профи благодаря системе напоминает Вашего "опытного" хирурга, да беда в том что он имеет хорошую возможность хоронить больных так как находится при огромном потоке пациентов - качество помощи ниже плинтуса. Зато с отчетами и всеми бумагами полный порядок, все тихо и шито крыто, выражаясь Вашими терминами больные врезают в более приличное время...

Нет. Игорь Петрович. у нас тоже все это работает. Просто медицина - коллективная работа. слаженная работа коллектива - это опыт. Если лаборатория не работает - нельзя оказывать помощь, если не работает рентген - не получиться. А они - опять, развиваются от общего опыта, от повторного наблюдения. И сестры - туда же. Это работает и втерапии и в хирургии. Если сестры пропускают уколы тяжелысм больным. так как вели тольок легких или еще -что. Старая исторяи про БИТ - больные врезают под утро. Когда все сладко видят вторые сны и не успевает добежать на звоночек. Это мы сами у себя мерили по историям. да и так известно. А если бригаде накостылять пару раз. распределить, кто когда спит - тогда все втсает на свои места. Из-за этого у нас в больнице отделили кардихирургическую послеоперационную от обычной палаты - оставалась дежурить бригада хирургов, прошедшая стажировку по реанимации. И перестла помирать порочные больные. Для анестезиолога приходящего такие больные - редкость, для "своего" реаниматолога -частые.

Самообман и самовнушение - "...у нас все хорошо...", те кто отбились от стада "...нуждаются в продвинутом курсе по самовнушению..."
Если провести честное лицензирование государственных ЛПУ, имеющих право оказывать анестезиологическую и реанимационную "помощь" согласно даже отечественным (про запад я просто молчу) наработкам и стандартам - более 90% ЛПУ  надо просто закрыть..., т.к. ежедневно неоправданному риску смерти подвергаются плановые больные...посему можно заставить бригаду не спать вообще или нанять несколько бригад посменно, но если там не будет людей действующих отлично от принятого в системе и наподобие врачей из Тарусы, то больные не умершие утром (перенесшие сумбурные реанимационные мероприятия в исполнении малопрофессиональных но многоопытных врачей) благополучно уйдут вечером...
Семен Семеныч Горбунков

Павел Андреевич » 2008-03-14 08:27:00

Семен Семенович. Погуляйте по Форуму, он, правда большой.
Как раз и надо закрыть большую часть больниц (в первую голову - мелких - ЦРБ, участковые), на их базе организовать крупные межрайонные центры. Это годится не для всех регионов, но мы говорим о тендециях и основных решениях. Нужно моделировать и считать каждый такой центр - население, дороги, погоды и т.д. Может статься, что куда-то дешевле вертолет гонять с бригадой хирургов. Например - по северам.
Сегодня (если уже не выложили) появиться доклад Власова, Саверского и др. о положении с оказанием медицинской помощи в деревнях, лагерях и др. уязвимым категориям. Про это написано и в книге Клинико-экономический анализ. Положение жутковатое. При лицензировании выяснилось, что многие врачи никогда не повышали своей квалификации - вообще никак - по 20 лет. Не хочу обсуждать это повышение - сам занимаюсь последипломным образованием, но если 20 лет "ничего не вижу, ничего не слышу, ничего не буду говорить"... Таких - много, думаю, что даже сейчас, когда заставили поучиться, можно еще надыбать таких недорослей по сусеккам.
Когда мы начали лицензирование в 2002-2004 гг., то стали закрывать даже областные больницы, например в Курске пытались больницу скорой помощи остановить. Того, кто это начинаие делал, уже нет в Росздравнадзоре, догадываетесь - почему.
Институты не делают погоду в стране. через их койки проходит менее 1% тех. кто должен получить помощь по профилю. денег они съедают - да, на 1 больного там 2 врача - да, выпустить этих врачей в поле - нельзя, согласен. Поэтому их можно закрыть, не заметить - не важно. Но областные больницы должны стать мощными и вооруженными, нужно четко расписать, что они должны делать. Например в Хабаровске - по моим сведениям - делают АКШ. Но несколько раз в год. Таких надо разгонять.
Строительство центров в рамках нацпроекта - безумие с одной стороны, с другой (если бы немного туда мозгов вложили) - в этом есть рациональное зерно. Да и закупка оборудования нужна, только сделано "как всегда".
Посмотрите другие дискуссии, там многое сказано. А мои предложения по работе некоторых академических центров, особенно сибирского отделения РАМН. вызвали, скажем, некую дискуссию, обсуждение на Президиуме меня как врага народа (правда - заочно). Потом. правда, и президиум поменялся. Но поиски элексиров продолжаются, к этому уже подключился Медведев - чудо тромболитик для перорального применения. Впрочем, это другая тема, она здесь тоже муссируется.
Я не понимаю, что Вам не нравиться в нашей стране. Больных у нас мало, все мрут от какой-то мифической щемической болезни сердца (никто определение дать не может, но лихо лепят диагноз), больных умерших от рака почти в 2 раза меньше, чем выявленных с раком. ХПН у нас в 10 раз меньше, чем у гнилых, люди у нас крепкие, в проруби купаются. Гемофиликов - в 2 раза меньше, видите, как генофонд Иосиф Виссарионович обновил. Больных с Виллебранда должно быть 1,5 миллиона, а у нас - 4 тысячи. Все очень хорошо. Все будет хорошо, я это знаю. Больше оптимизма.
П.А.Воробьев

Людмила Андреевна » 2008-03-15 01:08:02

Я не медик, но живу в Тарусе, и судьба ЦРБ мне не безразлична.
Для справки. Таруса - в 130 км от Москвы. До Калуги - 70 км. До г. Серпухова - 50 минут максимум (30 км). Из Ферзиково до Калуги - 30 км. Дороги вполне приличные. Из Жуковского района ближе ехать до Обнинска и Серпухова, чем до Тарусы.
Центры надо, наверное,  нужны  по территориальному, а не по административному признаку. И не просто по личной инициативе, а по целесообразности.
Ехать в межрайонный центр от границы с Московской областью в Калужскую область - смешно...
Предлагаю наскоро сделанный анализ информации из спама в интернете и официальной информации из районной тарусской газеты.
=====================
Про «тарусских врачей»

«Так, в 2005 году смертность при инфаркте миокарда составила 36%, в 2006 году уже 20%, а в первом полугодии нынешнего года (2007)- 7%. И "виной" тому группа подвижников, руководимая доктором Осиповым. Они умудрились в обычной районной больнице создать современную кардиологическую службу.»
-------------
Врач-кардиолог Осипов работает в больнице один с мая 2005 года (два дня в неделю) и такие результаты!
«В 2006 г. к работе в Тарусской больнице Обществом помощи был привлечен кардиолог Артемий Никитич Охотин. Молодых врачей в Тарусской больнице немного. Еще одно, помимо Алишера, исключение — врач-кардиолог Артемий Никитич Охотин. Алишер приехал в Тарусу из Узбекистана, Артемий Никитич — из Москвы. Жилье ему купило Общество помощи.»
Примечание. Алишер - хирург, прошёл обучение и как анастезиолог.
Куплена для Охотина квартира («крохотная хрущёвка») у глааврача Олейниковой - на деньги "Фонда Общества помощи больницы", возглавляемого Осиповым. Спросите, за какую цену.
И за два года с половиной года смертность от инфаркта с 36 %, снизилась до 6%.
..........
Торжественно в присутствии дорогих гостей открыли в пятницу 29 февраля кардиологическое отделение, а в понедельник 3 марта администрация района уволила главного врача больницы, а через пару дней вроде уволился (заставили) глава администрации района, и губернатор области отправил в отставку вице-губернатора, курирующего национальные проекты по здравоохранению,  http://www.rg.ru/sujet/3261.html
А вроде министр здравоохранения области поддерживал идею создания кардиологического центра в Тарусе:
http://www.rg.ru/2007/08/29/tarusa.html
Интересно, почему Министр здравоохранения Т. Голикова пишет поздравительное письмо не на бланке министерства?
Интересные факты попадаются в публикациях, например - больница построена 30 лет назад, а с 1957 года она ни разу не ремонтировалась....
Но на моей памяти ремонт был три раза (за последние лет 10)
С приходом нынешнего главврача (тогда со скандалом "сняли" предыдущего - поскольку сменилась власть в районе) затеяли дорогой ремонт, но ремонтировали только кабинет и приёмную нового главврача. Одновременно рядом возводился её коттедж. Смотреть здесь:  http://fotoplenka.ru/users/kok/130350/
Ещё интересные подробности - 23.01.2008 - с сайта «Общества помощи Тарусской больницы»:
"В терапевтическом отделении Тарусской больницы установлены новые (пластиковые) окна! Благодарим Зою Артамонову. ---------------
Благодаря усилиям члена Попечительского совета Общества помощи Тарусской больнице, начальника управления соцзащиты администрации Калужской области Зои Иосифовны Артамоновой Тарусская больница получила 500 тысяч рублей из областного бюджета на установку пластиковых окон в терапевтическом отделении. "
=============
Примечание Зоя Артамонова - супруга губернатора Калужской области..
Пластиковые окна установили в терапевтическом отделении, это прекрасно и спасибо! Но кто, как не нач. упр. соцзащиты администрации области должен заботиться о больнице, тем более, о его терапевтическом отделении, которое точно не ремонтировалось много лет и было в плачевном состоянии? Простите, но оказывается, З. Артамонова руководит соц. защитой города Калуги, а не области.
Так непосредственно больница получила деньги, или через район? Или Общество помощи?
"Общество помощи больнице", по моему мнению,  превратилось (а фактически и было создано!) для помощи Осипову, его проекту.
Он - высококвалифицированный врач с «американским опытом»…
Опытом чего? Лечения? Нет, пишут, что он  учился  в Америке, где провёл год. Когда? Сразу после развала Союза.
Написал книжку по эхокардиографии. Издатель, переводчик медицинской литературы.  И в 2005 году решил вернуться к врачебной практике.
Не хочу подвергать сомнению квалификацию, но возвращение в практику предполагает стажировку, если не ошибаюсь, и подтверждение квалификации. Где работал конкретно как кардиолог, не указывается ни в одной публикации. Но начитан, наверняка.
Российская газета – 7 марта: «В Тарусе местные чиновники могут уничтожить уникальный медицинский  центр» (ещё называют - «медицинский комплекс»).
Почему «центр»? В чём его уникальность? Кто его проектировал, кто его учредил, кто его санкционировал? И как можно его «уничтожить»? Сам Осипов поправляет: "центр не уникальный, оборудование не суперсовременное, а хорошее".
Понятно, но аппаратура для диагностики это ещё не центр. Фактически ничего не "строили", отремонтировали терапевтическое отделение и отделили в нём  большой кабинет для Осипова. Неплохой результат за два с половиной года.

По финансированию. В конце 2007 года предприниматель Баликоев осуществил ремонт терапевтического отделения – так сообщается в «ответе на пощёчину», подписанном Осиповым и Охотиным в интернете.
Баликоев в "оправдательном" письме губернатору указывает, что «мною был проведён ремонт терапевтического и кардиологического отделения по договору пожертвования, и  никаких перечислений между моей фирмой и больницей  не было». Кардиологического отделения (а не центра!) ещё не было. Ремонт терапевтического был поставлен как условие больнице для организации кардиологического отделения (помимо других условий - определить объём больных, определить кто будет финансировать приобретение оборудования и др.).
А в начале 2008г. года активизируется марафон помощи больнице, собираются средства  более полутора миллионов рублей, в том числе, от населения (но там "концы не сходятся", получается не менее двух миллионов). Сообщается также, что средства поступили и из бюджета (информация от 25 января из газеты «Октябрь»). В фонд помощи центру? Или на ремонт? Непонятно. Кто объяснит? А в российской газете указано, что ни копейки из бюджета района не потрачено?!
Ранее, 21 января фонд помощи объявляет благодарность Зое Артамоновой за 500 тысяч (из областного бюджета) – для установки пластиковых окон в терапевтическом отделении. А разве эти деньги пришли не в район?
Далее. Ещё с ноября 2007 года по постановлению главы администрации - именно Нахрова Ю.В. проводится этот марафон – сбор средств на ремонт поликлиники -«Обновленная поликлиника». Для справки : поликлиника находится на первом этаже ЦРБ. Указан почему-то номер счёта некоммерческой организации «Общество помощи Тарусской больницы» - для «Обновлённой поликлиники». А почему не был открыт специальный благотворительный счёт для поликлиники?
На 8 февраля 2008 г. на этот счёт поступило 1 590 699 рублей, из них 261062 – городские предприятия и организации, плюс  предприниматели, частные лица. Фонд помощи Тарусской больнице, на чей счёт и поступали деньги, "перечислил больше всех - 500 тыс. руб, другой фонд им. Юрлова – 300 тыс.руб.
Непонятно. Если фонд им. Юрлова поделился с больницей, перечислив на  счёт Общества помощи, то с какого и на какой  счёт  перечислил 500 тыс. руб.  сам Фонд помощи? И сколько предназначено на ремонт поликлиники, а сколько – на так называемый кардиологический центр? И относится ли он  к больнице, или к поликлинике?
И откуда эти 500 тысяч – не те ли самые - из областного ли бюджета?
Строительство центра обошлось в 4 миллиона – это сообщает Российская газета (а что такое «строительство»?), а ремонт терапевтического отделения – во сколько? Или это – "разные ремонты" разных отделений  на одном этаже? Как делились деньги, если ремонтировалось терапевтическое отделение? В другом месте по центру фигурирует цифра 10 миллионов (с оборудованием, наверное…). Впрочем, извините за такие несущественые вопросы ...
Осипов: «Непосредственным поводом для создания межрайонного центра стала нехватка кардиологических больных — наши возможности стали явно превышать потребность в нас у тарусского населения. С лета 2007 года мы принимаем жителей города Кременки (население — 15 000 человек), где нет своей больницы. Сейчас мы оказываем полноценную кардиологическую помощь на месте».
Справка. До Кремёнок ехать полтора часа по ухабам. Оттуда ехать до Обнинска гораздо ближе, да и до Серпухова ближе.
Значит, в Тарусе не хватает больных – сердечников? Такой успех потрясает (всех вылечили или инфаркт предупредили?). А сократить штат кардиологов не додумались? Шутка… Хотя ... родильное отделение ведь  закрыли, но не из-за отсутствия рожениц. Туда перебросят терапевтическое отделение - дневной стационар.
Так почему же мне летом (в июле 2007 года) было отказано в обследовании сердца,  коли делать было нечего? Если бы не помощь в Москве, точно ухудшила бы им статистику...
Жирова Л.А.
http://praktika.fastbb.ru/

Павел Андреевич » 2008-03-15 08:51:49

Людмила Андреевна. Безусловно, Ваше послание читается как донос, и я уверен, что начнется вой на эту тему. Сам я не владею информацией, за исключением той, которая выложена здесь моими оппонетами. Но мои ощущения, базирующиеся на слишком хорошем знании действительности, подсказывают, что описанные Вами нестыковки имеют место быть. Согласитесь, если Вас на дороге останавливает сияющий гаец, вы заранее уверены, что он попросит денег за ремень или аптечку, а не скажет, что у вас сбился гулстух или примялась шляпка. Именно поэтому я и стал задавать вопросы, но если прочитать внимательно - не получил ответов ни на один. Вопросы про экономику вообще проигнорированы. Но и вопрос про статистику тоже - сколько было больных с инфарктом за год, что можно делать такие выводы. Наизусть цифры не помню, зато хорошо помню порядки: в Москве в целом около четверти больных с инфарктом умирают (если брать всех, а не госпитализированных), в больницах - по разному, но больше 10%, и лишь Кардиоцентр, скромно. с бесконечными оговорками. что это отбранные группы и т.д. говорит о проценте менее 5. Возможно что-то подобное может рассказать госпиталь Мандрыко, Кунцево - и все. если больные поступают все подряд - таких процентов быть не может, они могут быть там, где организовано и слдажено работает первичное звено, своя "скорая", блок, коронарография, лаборатория, круглосуточно - минимум стентирование и тромболизис. Ну никак по другому не получается, постоянно обсуждаем это вопрос на обществе московском, все уже доложились. Сейчас что-то варганит Елена Юрьевна Васильева у себя в 23 больнице - что-то грандиозное прямо в приемнике. чтобы еще сократить время поступления и начала терапии. Так и денег это "что-то" стоит не малых - так  у нее поток со всего центра Москвы и прилежащих районов. Там больных очень много, тогда целесообразно "заводится" на такую дорогостоящую технологи. Кстати все кардиологи в один голос говорят - самое трудное, ресурсоемкое - перейти не от 20-30% к 10, а спуститься с 7%. Тут каждый процент требует огромных усилий.
Спасибо за Ваше письмо
П.А.Воробьев

Людмила Андреевна » 2008-03-15 11:55:25

Павел Андреевич написал:

Ваше послание читается как донос, и я уверен, что начнется вой на эту тему.

- Не беспокойтесь, я юрист. И это не донос (разве что в обывательском смысле слова). А "вой" - ветер носит....
Требуется небольшое дополнение к моему письму.
В терапевтическом отделении выделено 14 кардиологических коек - постановлением от 24.10.07г. главы администрации внесено соответствующее изменение в Устав больницы.
А межрайонный центр, а точнее, отделение кардиологической помощи так и не было открыто. Лицензия имеется вроде, но у больницы. Что касается по специализированной кардиопомощи - нам неизвестно. 
Вот, условия, которые в сентябре 2007г. в очередной раз поставил Министр здравоохранения области в связи с обращением главврача к губернатору с просьбой об организации на базе ЦРБ межрайонного кардиологического центра:
МУЗ «Тарусская ЦРБ» необходимо выполнить ряд условий:
- до формирования Программы государственных гарантий оказания жителям Калужской области бесплатной медицинской помощи на 2008  год необходимо представить,    согласовать    и    защитить    объемы    медицинской    помощи специализированной     кардиологической     помощи     по     потокам     больных   из Ферзиковского и Жуковского районов;                                             
   - подготовить и представить стандарты лечения кардиологических больных, согласованные с главным нештатным кардиологом области Голубевым А.Ф.;
- провести оптимизацию и реструктуризацию коечной  мощности Тарусской ЦРБ;
- провести текущий ремонт в терапевтическом отделении;
- получить лицензию на данный вид медицинской деятельности"
- просчитать и дать предложения по взаиморасчетам за оплату медицинской кардиологической помощи иногородним больным (г. Москва и Московский области)
Только при выполнении всех требований, удовлетворяющим нормативам, возможно открытие и функционирование кардиологического межрайонного отделения.
В целях ускоренного прохождения лицензирования МУЗ «Тарусская ЦРБ», министерство письмом обратится к руководителю управления Росздравнадзора по Калужской области.

Это - по поводу желания гоавврача создать межрайонный  центр
Ранее, в марте 2007г., был аналогичный ответ (главврачу и главе администрации), в котором имелось такое замечание:
Только после всех условий министерство может рассматривать изменение тарифа за пролеченного больного в сторону увеличения.
Одновременно возможно рассмотрение вопроса о 50% долевом участии в приобретении самого необходимого медицинского оборудования для ЦРБ."

А вот что пишет Российская газета уже 4 марта (на второй день после увольнения главврача - какая оперативность !?):
"Что же не понравилось главе администрации Ю. Нахрову и почему он уволил главного врача больницы Ирину Олейникову? Может, она ставила палки в колеса строителей центра? Оказывается, все наоборот. Приняв больницу в 2002 году в бедственном состоянии, она сумела ее преобразить. По словам Голиковой, здесь "внедрены новейшие методы диагностики и лечения, а показателям работы больницы могут позавидовать многие федеральные клиники". Смертность при инфаркте всего за два года снизилась с 35 процентов до шести. Подчеркнем, лечат здесь бесплатно."
А была ли Голикова в  больнице? Видела, как она "преобразилась"? Когда внедрена современная диагностика? И благодаря чему сократилась смертность в больнице? Благодаря диагностике, или лечению? Вообще смертность в ЦРБ, или "от сердца"? И сколько всего больных было госпитализировано за два года?.А сколько человек в районе умерли дома?
И кто покажет нам решение Министерства здравоохранения области об организации межрайонного отделения при ЦРБ в г. Таруса? Выговор Министр уже получил... Но как писали в "Избранном" - губернатор вступился за врачей:
Тарусские врачи победили в противостоянии с чиновниками08.03.2008 00:05    12 отзывов
http://www.izbrannoe.ru/29088.html
"Врач-кардиолог Максим Осипов (инициатор создания Межрайонного кардиологического центра в Тарусской районной больнице и основатель Общества помощи Тарусской больнице) встретился с калужским губернатором Анатолием Артамоновым. Встречу инициировал сам губернатор."
Встреча на высоком уровне не подтверждается официально.
Так кто же "инициатор создания"? Врач, или главврач? Да неважно...

Gilarov » 2008-03-15 13:34:20

Павел Андреевич написал:

минимум стентирование и тромболизис.

Павел Андреевич, а что же тогда максимум при ИМ?

Людмила Андреевна » 2008-03-15 14:58:00

Gilarov написал:

Павел Андреевич, а что же тогда максимум при ИМ?

- По-видимому, это минимум, который необходим и достаточен, но при прочих необходимых условиях.
Я без "понятия", но если читать по смыслу, то: "своя "скорая", блок, коронарография, лаборатория" - это необходимо, но недостаточно, а вот  если плюс "круглосуточно  - минимум стентирование и тромболизис"  - уже есть достаточный минимум.
Извините, если "не в свои сани..."

Павел Андреевич » 2008-03-15 19:57:01

Михаил Юрьевич!
Максимуму нет конца. Это и радиоизотопные исследования, и стресс-эхо. и чрезпищеводные исследования и эндоваскулярные и, наконец - операции на коронарных сосудах и исследования наследственных коагулологических дефектов - тромбофилий, строго говоря и КТ спиральная и МРТ, эмиссионно-позитронная томография и т.д.. Вы про эти методы не слышали? Или это все есть?
П.А.Воробьев

Kolos Igor » 2008-03-15 21:47:45

Павел Андреевич написал:

Михаил Юрьевич!
Максимуму нет конца. Это и радиоизотопные исследования, и стресс-эхо. и чрезпищеводные исследования и эндоваскулярные и, наконец - операции на коронарных сосудах и исследования наследственных коагулологических дефектов - тромбофилий, строго говоря и КТ спиральная и МРТ, эмиссионно-позитронная томография и т.д.. Вы про эти методы не слышали? Или это все есть?
П.А.Воробьев

В этот раз мимо, Павел Андреевич.
1. Вместо радиоизотопных исследований в Тарусе применяется стресс-ЭхоКГ/чреспищеводное ЭхоКГ экспертного класса. Ученые спорят о деталях, но в целом эти два метода признаны равноценными. Врачей, делающих ЭхоКГ класса А.Охотина и М.Осипова в Европе можно по пальцам одной руки пересчитать.
2. Сильно сомневаюсь, что диагностика наследственных коагулопатий принципиальо улучшит качество лечения пациентов с ОКС.
3. КТ и МРТ в кардиологии вообще интересные методы. Не буду касаться деталей, но мне, как кардиологу, эти два метода нужны исключительно редко. Хотя компьютерный томограф Максим Александрович Осипов пытался купить, уверен, что это на 100% было обосновано.
4. ПЭТ. По сравнению с КТ/МРТ - ну очень дорогая игрушка. Почти как астрофизический зонд возле Юпитера. Ученые говорят, что зонд там и даже показывают какие-то красивые графики, обосновывая потраченные налогоплательщиками миллионы долларов, но доказать сие практически невозможно. Но это лирика.
5. ТБКА. Строго говоря, наличие ТБКА желательно, но совершенно не обязательно, особенно при условии четко налаженного тромболизиса.
Итого: из необходимого оборудования, в Тарусе, скорее всего, осталось приобрести прибор для определения тропонина (анализ может делать мед. сестра), который почти закроет проблему круглосуточной лаборатории.

AOkhotin » 2008-03-15 23:14:25

Kolos Igor написал:

Итого: из необходимого оборудования, в Тарусе, скорее всего, осталось приобрести прибор для определения тропонина (анализ может делать мед. сестра), который почти закроет проблему круглосуточной лаборатории.

Игорь, тропонин мы определяем качественно экспресс-методом (полоски фирмы Roche). В сомнительных случаях посылаем в удаленную лабораторию для количественного определения: это делается долго (сутки), но как Вы понимаете, решение о тромболизисе принимается без теста на тропонин. Я думаю, не стоит приводить в таком форуме профессиональные медицинские аргументы. Фотографии туалетов здесь смотрятся убедительнее. Бедному Павлу Андреевичу то кажется, что в районе вообще не нужно делать тромболизис, то мерещатся ПЭТ и специализированная коагулологическая лаборатория. Оставьте, все эти разговоры просто не имеют никакого отношения к реальности.

Людмила Андреевна » 2008-03-16 08:33:07

AOkhotin написал:

думаю, не стоит приводить в таком форуме профессиональные медицинские аргументы. Фотографии туалетов здесь смотрятся убедительнее. Бедному Павлу Андреевичу то кажется..... то мерещатся...... Оставьте, все эти разговоры .....

- Какое высокомерие, молодой человек! И камень - в мой огород....

Ну тогда хотя бы можно ответить не непрофессиональные вопросы (раз уж снизошли и появились  на этом форуме)?
1. Когда и кем подписано постановление (решение) об организации (открытии, введении в эксплуатацию) в Тарусской ЦПБ межрайонного кардиологического отделения?
2. Имеется ли лицензия на оказание специализированной кардиологической помощи?
3. Какова статистика смертности в Тарусском районе (исключая аварии и другие несчастные случаи) с указанием причины смерти (диагноз)?
4. Сколько больных было госпитализировано в терапевтичекое отделение Тарусской ЦРБ с мая 2005 года до конца 2007 года - с разбивкой по годам (за исключением несчастных случаев)?
5. Когда было приобретено современное диагностическое оборудование, когда введено в эксплуатацию, и сколько было проведено обследований (срочных, плановых)? Сколько выявлено инфарктов? То есть какова роль оборудования или методики лечения?

Медики, наверное,  поправят мои вопросы.

Что касается "убедительных" туалетов, то это вовсе не аргумент со стороны медиков - участников этой дискуссии, а мой - в ответ на то, как "преобразилась" больница с приходом Олейниковой И.В. на должность главврача в 2002 году. Обратите внимание, снимки сделаны в октябре 2005 года. Это терапевтическое отделение, которое преобразилось в конце 2007 года в кардиологическое, но не её усилиями (а при её попустительстве), и первый этаж - поликлиника, которая по сей день в том же состоянии.
Жирова Л.А.
http://praktika.fastbb.ru/

Павел Андреевич » 2008-03-16 10:40:03

Людмила Андреевна. У меня впечатление, что граждане нашли себе головную боль...
Я старался не делать личных выпадов, исключая ответы на прямое хамство. Обычно хамство в послании возникает тогда, когда человечкам нечем крыть. Это очень заметно в писаниях первой дамы, наследившей тут. Обращает на себя внимание и нежелание отвечать на простые, но прямые вопросы - по статистическим показателям, на юридические и финансовые вопросы. Мне представляется очень полезным это обсуждение. так как в нем высвечиваются проблемы здравоохранения старны (или того, что от него осталось).
Звиняюся, я, но существует три системы менеджмента - административная, профессиональная и индустриальная. Сейчас к ней добавляется информационная. Так вот, профессиональная модель сливается с административной, тут все основывается на личности, на отдельных гениях, которые спасут мир. Это и цари. президенты, генсеки, и хорошие министры, главные врачи, просто замечательные врачи. Ставка - на них. Помните - из лагерей пытались писать Сталину, уверенные в том, что батюшка не в курсе. его обманывает окружение и он прозреет и спасет. Сегодня мы знаем, что списки расстрельные он подписывал первым красным карандашем. Да и с составлял их сам. Мы говорим. что административная и профессиональная системы управления должны уйти сос цены и поменяться на индустриально-информационную. Это - перспективы.
У меня всегда Таруса ассоциировалась со 101 километром. Там жило много знакомых в 50-60-е годы. Потом - вроде расосалось, но не мог этот наплыв пройти бесследно. Опять же Поленово, Ока. Поэтому мне искренне жаль, что какая-то не совсем чистая история (какие-то фонды, увольнения, квартиры, лицензии, письма) коснулась этого местечка.
Но я уверен, что там действительно не все так гладко, как пишут газеты. Российская газета - известно доподлинно - пишет разное, и чаще всего это далеко от истины. Так как приходилось сталкиваться с клеветой в газетах (однажды даже - на правах рекламы), у меня ощущение от статей в этом средстве массовой информации как о продажном. Даже не могли мы несколько раз установить - а работает ли в этой газете человек, чья подпись стоит под статьей. То-есть - публикуется заказная анономика, а подписывается несуществующей фамилией.  Защититься от этой "официальной" газеты трудно, статьи в ней подобны статьям-передовицам Правды. Помните, небось, - "Нельзя поступиться принципами" - и вся страна молчит 2 недели в шоке...
И последнее. насчет туалетов. Вроде я про них ничего не говорил, хотя не исключаю. что в Тарусе с канализацией плохо. Но действительно я всегда. когда говорю про качество медицинской помощи напоминаю: театр начинается с вешалки, а медицинская организация - с туалета. "А потому что грязь - есть грязь, в какой ты цвет ее не крась" (А.Галич).
Извините, но снимков не нашел, поэтому не понимаю, о чем спор "по существу".
П.А.Воробьев

Людмила Андреевна » 2008-03-16 12:24:01

Извините за подробности
http://fotoplenka.ru/users/kok/130350/ - тут репортаж от октября 2005г. (коттедж и туалеты)

Людмила Андреевна » 2008-03-16 15:40:06

Павел Андреевич написал:

у меня ощущение от статей в этом средстве массовой информации как о продажном.

- Похоже....

Павел Андреевич написал:

Защититься от этой "официальной" газеты трудно, статьи в ней подобны статьям-передовицам Правды.

- А надо защищаться. Потому что на "правду"-матку ведь похоже. Плохие чиновники - притча во языцех, кто не поверит? А ведь их нам в Тарусе навязали "хорошие" деляги - сначала через выборы, а потом через назначение. С их помошью обделали свои дела, а теперь изображают через прессу и за спиной Осипова   "караул! чиновники мешают работать!"
Вы считаете, что районные больницы надо закрывать, потому что.... Думаю, что не все, а некоторые.  А почему они стали таковыми? А потому, что деляги давно решили их закрыть и приватизировать здания  - как библиотеки, как школы, детские сады. Вот пришёл черёд и нашей больницы-поликлиники. Врачей НЕТ! Выжили. Которые остались, тоже сбегут, потому что... Соответственно, здание больницы надо пустить с молотка. Уже задел есть. Благодетели уже отремонтировали один этаж (хорошо, если не деньги отмыли).

Людмила Андреевна » 2008-03-16 16:16:41

К слову, по теме.
25 октября 2006 года. Весть (областная газета)

СЕЛЬСКАЯ МЕДИЦИНА КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОБНОВЛЯЕТ ОБОРУДОВАНИЕ

Новое медицинское оборудование было получено Тарусской центральной районной больницей в рамках приоритетного национального проекта "Здравоохранение" Среди новинок - стационарный ультразвуковой аппарат и комплект лабораторного оборудования для Вознесенской сельской врачебной амбулатории. В ближайшее время по данной программе медицинские учреждения должны получить также два аппарата ЭКГ: шестиканальный - для Тарусской ЦРБ и трехканальный - для Лопатинской сельской амбулатории. Для срочной перевозки тяжелых больных в Калугу, Серпухов и в Москву районная больница будет использовать новый автомобиль скорой медицинской помощи - реанимобиль, также полученный в рамках национального проекта. В оборудованном по последнему слову техники реанимобиле есть все необходимое для оказания экстренной помощи: дефибриллятор, наркозно-дыхательный аппарат и другое современное оборудование. (news.kalugacity.ru)
=================
На реанимобиле, как сказала главврач, возят теперь в Калугу не сердечников, а рожениц. Но, он один, и, как старая единственная "скорая", будет, как обычно, занят, так что придётся брать такси.

Sextant » 2008-03-16 16:52:13

Меня вот всегда интересовало, что же движет такими "киллерами" медицины как Людмила Андреевна или упомянутый в этой теме г-н Саверский.
Я понимаю Павла Андреевича, он идею, теорию медико-экономическую отстаивает, но что движет Людмилой Андреевной - неутомимым историографом сортиров, кто оплачивает любительскую фотогалерею юриста? И ведь не приходит ей в голову, что за сортиры лучше спросить не с врачей, а с "хозяина", который сейчас на больничном...
Неужели непонятно, что уйдут Осипов с Охотиным, и останутся жители в прямом смысле - "у разбитого сортира".... но с 6-канальным нацпроектовским кардиографом.

А.В.Родионов

Людмила Андреевна » 2008-03-16 19:35:31

Вы это серьёзно - про "киллеров" медицины? :)

Sextant написал:

Неужели непонятно, что уйдут Осипов с Охотиным

- Чего это вдруг? Из-за моей фотогалереи? Да она висит около трёх лет (вот уж за неё мне никто никогда не заплатит, а убить могут :( ). А сколько говорено, написано в районе - про дырявые крыши, про разбитые  дороги, про туалеты, про мусорники.  И никто не "убит".
Кстати,  по условиям Контракта главврач "....самостоятельно решает вопросы, связанные  ... , распределять средства на капитальный ремонт".
А кто же нас слушает? Чем больше ругаем тех, кто за то и другое) в ответе, тем выше и шире они рассаживаются.

Sextant написал:

...он идею, теорию медико-экономическую отстаивает...

- И я за неё, и за воплощение её в практику.

и останутся жители в прямом смысле - "у разбитого сортира".... но с 6-канальным нацпроектовским кардиографом

- Правильно. А Осипов не уйдёт.

Sokolova » 2008-03-16 23:02:54

Уважаемый Павел Андреевич! Я прекрасно понимаю, что ничего не понимаю в экономике здравоохранения, а Вы - понимаете, но все же.  Мне кажется, что зависимость качества помощи от количества пролеченных больных в большей степени работает применительно к хирургическим/ интервенционным и прочим требующим мануальных навыков видам помощи. Я глубоко убеждена, что антиагрегантная активность ацетилсалициловой кислоты не зависит от количества выписанных доктором рецептов.
Некоторое количество литературы о качестве помощи в кардиологии мной за мою жизнь было прочитано. Зависимость качества (и исходов) от банального соответствия гайдлайнам точно существует. Так вот. Мне кажется очевидным, что, если где-то всем больным ишемической болезнью сердца (извините, если это не вполне понятно - coronary heart disease) назначается аспирин+бета-блокаторы+статины, там результаты, в т.ч. отдаленные, будут лучше.  И фармакоэкономическая эффективность этого мероприятия IMHO тоже вполне доказана.
И особой дополнительной нагрузки на местную систему здравоохранения это, мне кажется, не создаст, даже на ДЛО: простейший генерик симвастатина стоит дешевле предуктала.
Так вот, к чему я это все. Если обстоятельства так сложились, что где-то появились люди, умеющие соответствовать гайдам, может быть, это не стоит ломать, даже если они не очень укладываются в макроэкономическую концепцию? Конкретные-то больные от этого точно выигрывают. А учить других врачей где-то еще - так это еще денег/времени/сил вложить надо.
P.S. На сколько я знаю, участие благотворительности в финансировании отдельных медицинских учреждений на Западе вполне принято и еще ничего не порушило.

С уважением,
Соколова Ольга Юрьевна,
врач-кардиолог

Павел Андреевич » 2008-03-17 01:00:51

Ольга Юрьевна. А я и не собирался про личности писать - это спровоцировала дама, положившая сюда выписку ихз газтеной статьи. Дяльше просто пошла цепная реакция. Кто ж против благотворительности. я и сам занимаюсь вполне продуктивно, работая на общественных началах в одной организации, которая только в Москве и области помогает 50 тысячам клиентов. И они вполне спокойно внедряют наши экономические подходы, создали формуляр, который распространили  уже и по СНГ (организация - большая). И у них проблемы с лицензированием, оборудованием и др. и их поправляем. Но можно сказать спасибо. что дали добрый совет. а можно услышать в этом попытку сделать зло и уничтожить. Благотворительность в нашей стране имеет строгие законом определенные рамки, в приниципе в них не трудно жить. Но поверьте. елси оборудование на балансе фонда, не имеющего лиценнзии, и на нем работает врач больницы - то это не законный вид деятельности, попадающий под статью УК (тут - к юрситам). Я ведь только спрашиваю - но ответа нет.  Как нет ответа про статистику - если вы не брезговали руководствами, то там про статисктику все написано.
А легнуть Саверского - это отличиться, заработать себе очки. секс-тант вы наш. Тут с удовольствием - он врачей, гад судит. Да он, думаю, сделал больше, чем вы все вместе взятые. написавшие сюда - для здравоохранения страны. Он заставил услышать голос не только профессионалов, пилящих вместе с чиновниками бюджет и закупающих оборудование - он заставил услышать голос больных. Никто из вас не удосужился сделать передачу против шарлатанов от медицины, чтобы ее смотрели миллионы - а он сделал. Ему все время больше всех надо. Доклад по медицинской помощи в уязвимых группах населения может быть вы написали? - нет Саверский, Власов, Данишевский и др. Не надо болтать. Саверский помогает вам понять, что вы еще люди, а не только потребители денег. ресурсов и т.д. Смелые выискались. Найду - задницу надеру крапивой.
П.А.Воробьев

Gilarov » 2008-03-17 14:25:07

Павел Андреевич написал:

Михаил Юрьевич!
Максимуму нет конца. Это и радиоизотопные исследования, и стресс-эхо. и чрезпищеводные исследования и эндоваскулярные и, наконец - операции на коронарных сосудах и исследования наследственных коагулологических дефектов - тромбофилий, строго говоря и КТ спиральная и МРТ, эмиссионно-позитронная томография и т.д.. Вы про эти методы не слышали? Или это все есть?
П.А.Воробьев

Уважаемый Павел Андреевич!
Для оказания качественной помощи кардиологическим пациентам ПЭТ, МСКТ и МРТ нужны нечасто и уж, точно, не экстренно. Если мы говорим о тромболизисе, то для его проведения нужен кардиограф, монитор ЭКГ, дефибриллятор и голова. Все. В клинике, где работаю я, вышеперечисленное есть (кроме ПЭТ). Но на качество лечения ИМ это не сильно влияет (кроме, пожалуй коронарографии, но и без нее возможно многое). До прихода моих коллег, помощь пациентам с ОИМ в Тарусе была на уровне 60-х-70-х годов прошлого века. Сейчас - вполне на современном уровне.

Павел Андреевич » 2008-03-17 20:53:16

Михаил Юрьевич, дорогой, по=момему нить беседы уже потерялась. Вы спрашивает про максимум, - вообще максимума нет. Думаю. что его нет нигдле в мире. не только в Тарусе. Вы говорите про минимум - он вродже обозначен, если говрить про тромболизис. Правда неплохо еще стентирование, хотя эффективность его. как вы знаете, оказалась равна 0. Как и хваленых покрытых стентов.
Опять же. я не собираюсь обсуждать квалификцию ваших коллег. Мы здесь обсуждаем проблемы орагнизации здравоохранения. медицину доказательств в практическом ее применении. клинико-экономический анализ. Поэтому я и задаю впоросы про статистику, про юридические и экономичекские проблемы центра.  СКолько тромболизисов сделано? - не ясно, сколько инфарктов - не ясно. Все остается не ясным. Не доказательно, не ЕВМ, как-то все на эмоциях. Помощь на уровне 60-х годов сильно отличалась от 70-х, так как в эти годы стали повсеместно появлятся БИТы, мониторы на стенке. Но почему столько лет потратили на тромболизис (да и сейчас его скорее нет. чем есть)? Никогда не задумывались. Ведь стрептокиназа делеко не свежий препарат. Мое мнение - не подтвержденное - что частот БИТ делали энтузиасты, они не стали частью системы здравоохранения. И - провалились. Сколько, вы думаете процентов больных подвергается тромболизису с инфарктом? - в соседнем с Тарусой регионе несколько лет назад мы изучали - ровно нуль. В Москве в скоропомощной больнице  - 1%. Это не вопрос энтузиазма - это вопрос системы. которую надо убедить и заставить работать на больных, а не на чиновников и отдельных специалистов. Я назоливо спрашиваю - кто платит за приезд скорой из соседнего райлона в Тарусу. Если никто, если вопрос не проработан - то везти не будут.
П.А.Воробьев

Людмила Андреевна » 2008-03-17 21:29:37

Извините, медики, но я хочу пристыдить молодёжь:

AOkhotin написал:

"...Все-таки командую самым старым медицинским издательством в России. после издательства Медицина - с 91 года. Да и сотрудники у меня из Медицины. П.А. Воробьев"
- Теперь по крайней мере ясно, почему издательство Медицина делает такие плохие книжки....Михаил Юрьевич! Не зовите П. А. Воробьева на Вальсальву, мы ведь стараемся поддерживать высокий профессиональный уровень. Он и здесь неплохо смотрится.

- Как не стыдно... без году неделя,  как ...  и уже "МЫ - высокий уровень... а ОН... "  "Мы с ним не играем?"
:mad: Фу, детский сад. И вправду, крапива плачет...
===================
И прощаюсь... Спасибо!
Жирова Л.А.
http://praktika.fastbb.ru/

Sokolova » 2008-03-17 23:00:09

Павел Андреевич написал:

Ольга Юрьевна. А я и не собирался про личности писать - это спровоцировала дама, положившая сюда выписку ихз газтеной статьи. Дяльше просто пошла цепная реакция. Кто ж против благотворительности. я и сам занимаюсь вполне продуктивно, работая на общественных началах в одной организации, которая только в Москве и области помогает 50 тысячам клиентов. И они вполне спокойно внедряют наши экономические подходы, создали формуляр, который распространили  уже и по СНГ (организация - большая). И у них проблемы с лицензированием, оборудованием и др. и их поправляем. Но можно сказать спасибо. что дали добрый совет. а можно услышать в этом попытку сделать зло и уничтожить. Благотворительность в нашей стране имеет строгие законом определенные рамки, в приниципе в них не трудно жить. Но поверьте. елси оборудование на балансе фонда, не имеющего лиценнзии, и на нем работает врач больницы - то это не законный вид деятельности, попадающий под статью УК (тут - к юрситам). Я ведь только спрашиваю - но ответа нет.  Как нет ответа про статистику - если вы не брезговали руководствами, то там про статисктику все написано.
П.А.Воробьев

Павел Андреевич. Хорошо, мы договорились о наших обоюдных благих намерениях. Ваши вопросы понятны, надеюсь, на них ответят непосредственные участники. Но я не услышала ответ на свой основной вопрос: в Тарусе и прочих подобных населенных пунктах нельзя назначать бета-блокаторы и ацетилсалициловую кислоту? Это не cost effective? Для этого надо концентрировать больных в крупных центрах? Или все-таки можно разобраться и на уровне ЦРБ?

С уважением,
О.Ю. Соколова

Gilarov » 2008-03-17 23:27:52

Павел Андреевич написал:

Правда неплохо еще стентирование, хотя эффективность его. как вы знаете, оказалась равна 0. Как и хваленых покрытых стентов.
Опять же. я не собираюсь обсуждать квалификцию ваших коллег. Мы здесь обсуждаем проблемы орагнизации здравоохранения. медицину доказательств в практическом ее применении. клинико-экономический анализ. Поэтому я и задаю впоросы про статистику, про юридические и экономичекские проблемы центра.  СКолько тромболизисов сделано? - не ясно, сколько инфарктов - не ясно. Все остается не ясным. Не доказательно, не ЕВМ, как-то все на эмоциях. Помощь на уровне 60-х годов сильно отличалась от 70-х, так как в эти годы стали повсеместно появлятся БИТы, мониторы на стенке. Но почему столько лет потратили на тромболизис (да и сейчас его скорее нет. чем есть)? Никогда не задумывались. Ведь стрептокиназа делеко не свежий препарат. Мое мнение - не подтвержденное - что частот БИТ делали энтузиасты, они не стали частью системы здравоохранения. И - провалились. Сколько, вы думаете процентов больных подвергается тромболизису с инфарктом? - в соседнем с Тарусой регионе несколько лет назад мы изучали - ровно нуль. В Москве в скоропомощной больнице  - 1%.

Уважаемый Павел Андреевич!
Эффективность стентирования при ОИМ все же много больше 0 (не надо путать его со стентированием при стабильной стенокардии). Покрытые стенты при ОИМ сейчас вроде не слишком рекомендуют ставить. Практическое применение медицины доказательств мне видится в том, что даже если в Тарусе случается 1 ИМ в год (а их по моим сведениям из первых рук около 30-40), то этот единственный ИМ надо лечить так, как рекомендовано (т. е. хотябы тромболизис провести и назначить бета-блоки, статины и ИАПФ с аспирином и клопидогредем). До появления Осипова и Охотина умирало 15 человек в год, сейчас - 2. Благодаря EBM спасли 13 жизней. Мало что ли? Клинико-экономический анализ в наших условиях сумбурного финансирования мне вообще не очень понятен. Более того, мне, как практическому врачу и не интересен. Мне все равно, склолько стоит лекарство, моя задача - помочь конкретному пациенту всеми имеющимися средствами, а выгодно или не выгодно это государству - не мне решать. Я не знаю, опыт какой больницы Вы изучали, но мне известен опыт 59 ГКБ: 2000 поступивших с д-зом ОКС - 300 тромболизисов. Т.е. более 10%. И главная причина того, что ТЛТ не проводится - поздняя госпитализация. А так ТЛТ там проводится всем у кого есть показания и нет противопоказаний.

Павел Андреевич » 2008-03-18 08:50:29

Михаил Юрьевич. Не скажете, когда стало столько тромболизиса в 59? Не напомните, что там у Вас было в прошлом году, когда возили стрептокиназу контрабандой (во всяком случае, мне об этом говорила МГГ). Я говорю о том, что несколько лет назад (5-6)мы исследовали архивы 2-х больниц (не статистику) - называть не буду, так как это было условием проведения работы. Одна - не очень далеко от Вас. Другая - большая, но переферийная. Были еще федеральные клиники - одна пыживашяся всекми достоинствами - там процент был высок, но больных - несколько человек за год. На Пироговке процент был не столь ошеломляющ, но абсолютно не испольховалась актилизе. Самым "богатым" оказался Иркутск - там всем делали тромболизис актилизой. Неплохо было и в Новосибирске, но там тромболизис начался (в одной из больниц) после того, как его сделали главному врачу и он понял свое счастье. Выборка была сплошной по диагнозам. так вот там и всплыли такие цифры. Аналогичные работы делались во Владимире - там около 30% тромболизиса, все больные концентрируются в кардиоцентре областном. В Туле - близко к нулю, в Абакане - 0. Как минимум в Абакане мы отработали - на основе не любимой вым фармакоэкономики - вопросы тромболизиса. доведя его за 3 года примерно до 20-30 процентов. Экономика показала, что стрептокиназа вообще ничего не стоит - стоимость больного с ней или без нее - одинакова, а эффективность существенно различается (по суррогатным точкам - аритмии, стенокардия и СН при выписке). Актилизе как была дорогой, так и осталась затратной: стоимостьв 52 раза выше. чем у стрептокиназы, а совокупные затраты - лишь в 4 раза. Но деваться некуда - будете лить и ее, когда выбора нет.
По результатом этой работы защишщена докторская диссертация главным кардиологом Абакана. Там тоже люди живут. Они встроили все это в систему здравоохранеия республики. удалось договориться с чиновниками, объяснить им необходимость развития этого направления. Сейчас уже делают (редко, правда) тромболизис при инсульте (честно - мне не кажется это столь эффективным и целесообразным, как при инфаркте).
Одновременно с этим мы начали поднимать волну в Москве - везде писать, говорить. Только на терапевтическом обществе эта тема обсуждалась более 10 раз за последние 5 лет, ближайшее обсуждение - в четверг. Не говоря уже о газете Вестник МГНОТ - ну не менее 10-15 раз писали про тромболизис. Газета поступает на столы всех крупных организаторов здравоохранения. Тромболизис внесли в стандарты, более того, его внесли в стандарты скорой помощи, чего не было отродясь. В Москве тромболизис в стандартах скорой появился чуть раньше, но оже не 5 лет назад. Там же в федеральных стандартах появился тропонини - его туда не ветром задуло. И мы знаем, что эти стандарты заставили задуматься многие регионы. Ведь согласно закону делать тромболизис становиться обязанностью, за его отсутствие  можно поиметь неприятности с судом. Кстати. про это надо поговорить с Саверским.
Кстати, я позволю усомниться в приведеных Вами цифрах. Что-то мне кажется, что в докладах из вашей клиники не столь все было оптимистично. Ведь поступают больные с ОИМ в среднем после 18 часов от начала приступа болей. У вас другая статистика? Или что-то поменялось за последние 2 года с доставкой больных? Если что-то поменялось - здорово, но не вижу, как бы это могло произойти.
Ольга Юрьевна. Препараты назначаются скорой помощью, еще можно и нитраты покапать, и тромболитик ввести. Для этого центра не нужно. Это все прописано в стандартах. Друзья, все время вы немного передергиваете. Если мы говорим о лечении инфаркта - то это вопрос организационный и не столь уж дорогой, если блок есть. В любом случае, содержать блок на 30 инфарктов в год нельзя, нужна концентрация больных, ну хотя бы сотня человек. В противном случае, когда все "раз-от-разу" с дежурсвами на дому - хорошего будет мало. Но тут речь пошла о кардиологическом центре, о кардиологическом отеделении, где-то - о кардиохирургическом отеделении (мне кажется, что последнее можно было бы оправдать с организационных позиций. т.к. оно не требует непосредственного контакта с первичной помощью, не связан с население окружающего региона непосредственно) - это не рационально. Не буду повторяться.
Относительно эффективности стентирования: The New England Journal of Medicine March 27, 2007. 50 центров в США и Канаде 2287 пациентов с коронарной патологией: 1149 пациентов – стентирование, 1138 – медикаментозное лечение. Оценка эффективности: Мягкие и твердые конечные точки  Срок наблюдения 2,5-7 лет (в среднем – 4,6 лет) В 1-й группе – 211 смертей и инфарктов Во 2-й группе – 202 смерти и инфаркта. Ни по одному показателю эффективности не было статистически значимой разницы. Насчет того. сколько там было инфарктов среди коронарной патологии - не помню.
Наконец про коронарную болезнь сердца. такой, как и ишемической болезни сердца, нет в МКБ-Х. Это, конечно, не истина в последней инстанции. но все-таки. Почему иностранцы не знают такую болезнь, как нозологическую форму. а лишь как обобщающий термин для научных статей. Почему в наших историях ставиться на первое месвто не существующая болезнь, между прочим - и острый коронарный синдром (это - транспортный диагноз) и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и т.д. и т.п. Просто безграмотность или приверженность традициям. нежелание разбираться. уплощение мышления. 
П.А.Воробьев

Людмила Андреевна » 2008-03-18 12:42:55

Пришлось вернуться...Здрасте!

Sokolova написал:

Но я не услышала ответ на свой основной вопрос: в Тарусе и прочих подобных населенных пунктах нельзя назначать бета-блокаторы и ацетилсалициловую кислоту? Это не cost effective?

- А где был такой вопрос? Здесь : ?

Sokolova написал:

Мне кажется очевидным, что, если где-то всем больным ишемической болезнью сердца (извините, если это не вполне понятно - coronary heart disease) назначается аспирин+бета-блокаторы+статины, там результаты, в т.ч. отдаленные, будут лучше.  И фармакоэкономическая эффективность этого мероприятия IMHO тоже вполне доказана.

- Передёрнули... Это не вопрос, а утверждение, причём, как Вы сказали, доказанное. И я, не медик, а больной - в этом убедилась. И кто же из Ваших коллег будет с этим спорить?
С моим диагнозом (многолетним) наш районный терапевт-кардиолог без особой аппаратуры вполне мог назначить мне эти медикаменты. Это ведь таблетки....  Но не знал? Так надо именно учиться. Есть уже учёные? Хорошо, пусть работают, а не шумят на всю страну о том, как спасли за два года своими pearls Тарусу (где живут swines :)) ).  И надо давать ответы на конкретные вопросы коллеги, а не цитировать Библию (про свиней) на "ультрасовременном" английском.. :( Стыд...

Максим Осипов написал:

...оставьте Павла и Людмилу Андреевичей одних ...neither cast ye your pearls before swine...

- удалили уже. Если сам Осипов, то можно бы и извиниться, доктор!
Надо разрабатывать и исполнять стандарты  профилактики инфаркта, инсульта. Надо направлять лиц из группы риска на обследование в Центры в плановом порядке, а не создавать под мутную статистику Центр для срочных случаев, при которых "пить боржоми" поздновато.
----------------------
Russish Schwein -  одна из "Андреевичей"

Gilarov » 2008-03-18 15:17:16

Да, Павел Андреевич, Вы правы. В прошлом году были трудности с тромболитиками в городском здравохре. Но сейчас их вроде бы нет. Что касается Пироговки, то наше отделение было одним из первых в РФ, кто стал использовать актилизе. И в исследовании Вашем я лично участвовал, даже помнится, какие-то деньги за это получил, заполняя карты. Что касается приведенной Вами ссылки. Во-первых, она неправильная. Напечататно это в NEJM Volume 356:1503-1516  April 12, 2007. Исследование называлось COURAGE. Во-вторых, я бы посоветовал Вам обратить внимание на название статьи: Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease (выделено мной). Острый ИМ в данное исследование не включался вовсе. Что касается первичной ангиопластики и стентирования при остром ИМ, то их целесообразность на сегодняшний день не обсуждается и они фигурируют во всех рекомендациях.
Теперь о ИБС. В наших диагнозах ИБС никогда не пишется просто так, а всегда расшифровывается: инфаркт миокарда (с Q или без Q), стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. Что касается МКБ, обратите пожалуйста внимание на рубрики I20-25.
Что касается Вас, уважаемая Людмила Андреевна, то Ваш уровень знаний не позволяет всерьез расценивать Ваши советы по организации здравоохранения и оказанию кардиологической помощи.

Людмила Андреевна » 2008-03-18 17:25:05

Gilarov написал:

Что касается Вас, уважаемая Людмила Андреевна, то Ваш уровень знаний не позволяет всерьез расценивать Ваши советы по организации здравоохранения и оказанию кардиологической помощи.

- Ну извините... Но я не советую и не настаиваю  на оценке моих советов. А лишь высказываю своё мнение как простой больной - пользователь этой помощи. Оказалась недоступной при том, что больных в районе оказалось мало - это при самом массовом заболевании (я не ошибаюсь - сердечно-сосудтстые?).
И просто как гражданин своего района, сужу о состоянии ЦРБ.  Рожать у нас стало негде. Зубы лечить, зрение проверять - только в Калуге. Ездить приходится далеко и часто.

Sokolova » 2008-03-18 18:41:47

Ну вот. Только хотела ответить на свою часть послания Павла Андреевича, как Михаил Юрьевич меня опередил. Хорошо. Договорились. Мы все и всё передергиваем. Но, раз уже зашла речь об уровне ведения дискуссии, я совершенно не могу понять, откуда глубокоуважаемый и несомненно в высшей степени информированный Павел Андреевич берет такое обилие фактических ошибок. (последние примеры - COURAGE, куда набирали Patients with stable coronary artery disease and those in whom initial Canadian Cardiovascular Society (CCS) class IV angina subsequently stabilized medically, и Chapter IX. Diseases of the circulatory system (I00-I99) Ischaemic heart diseases (I20-I25))
Версию про то, что злой сисадмин на работе перекрыл доступ к Google, пожалуйста, предлагать не надо.
Мне приходит в голову примерно два варианта: Павел Андреевич недостаточно уважает собеседников, и Павел Андреевич видит в окружающем его океане информации только ту, которая его устраивает.
А я, честно говоря, имела в виду совсем не скорую помощь, а больных без острых коронарных синдромов, которые совершенно не все и не всегда бывают транспортабельны на 100 км (во всяком случае своим ходом). Потому что представить себе участкового терапевта отечественного разлива, выписывающего правильные таблетки, могу только в соответсвующем сне Веры Павловны.
Людмила Андреевна, на мой взгляд, Вы совершенно правы в своем: "Есть уже учёные? Хорошо, пусть работают".
Весь этот сыр-бор именно из-за того, что эти двое ученые и хотят работать.

С уважением,
О.Ю. Соколова

Gilarov » 2008-03-18 19:15:30

Людмила Андреевна написал:

Оказалась недоступной при том, что больных в районе оказалось мало - это при самом массовом заболевании (я не ошибаюсь - сердечно-сосудтстые?).

Уважаемая Людмила Андреевна!
Не могли бы Вы выражать свои мысли более внятно. Эту сентенцию я совсем не понял.

Людмила Андреевна написал:

И просто как гражданин своего района, сужу о состоянии ЦРБ.  Рожать у нас стало негде. Зубы лечить, зрение проверять - только в Калуге. Ездить приходится далеко и часто.

Вас, как апологета идей Павла Андреевича, это должно только радовать. Насколько мне известно, за год в Тарусе происходит около 100 родов. Таким образом, содержать круглосуточную акушерскую помощь невыгодно (опять же утрата квалификации акушерами, как заметил Павел Андреевич). Роды, в отличие от инфаркта - менее экстренное состояние. Поэтому транспортировка роженицы в Калугу - вполне безопасна (от момента начала схваток до собственно родов проходит часов 6, если мне не изменяет память). Вполне вероятно, что есть смысл в создании межрайонного акушерского отделения в такой ситуации. Не мне судить. Вас, как жительницу района, на мой взгляд, должно радовать что современная кардиологическая помощь стала доступнее. Вам-то это выгодно. А Вы за макроэкономические показатели ратуете себе в убыток.

Людмила Андреевна » 2008-03-18 21:41:24

Исходя из географии нашего района, рожать должны бы и в отдалённых деревнях - с акушеркой, можно и врача вызвать.
Что касается нашей ЦРБ, то 100 родов не так уж и мало.  И сейчас количество родов увеличивается. У нас была одна врач-акушер, она же гинеколог. Она и кесарево делала. Так что нагрузки хватало. Каждые 3,6 дня - роды - мало? То есть постоянно -две роженицы в среднем. Можно было бы  предусмотреть помощь и в  патологических случаях. А реанимобиль - один на всё-про-всё
Если нет больницы, не будет  школ и детских садов - то и населения не будет. Выезжают кто, куда...
Что касается лечения местных  стариков-сердечников, то я, видимо, не вписалась в возраст (66 всего-то было). Пока что надо остеохондроз, мол, лечить. Наверное, "центр" предназначен для дачной поры, для респектабельных  гостей, так что "радоваться", возможно, буду современной кардиологической помощи, только когда инфаркт ударит. Поэтому пришлось комплексно (и современно) обследоваться в Москве, где и назначили эти самые аспирин, бета-блокаторы и статин. И хорошо "промыли мозги" по поводу заботы о своём здоровье. И в будущем придётся туда же обращаться.

Павел Андреевич » 2008-03-18 21:47:14

Ольга Юрьевна. Довожу до Вашего сведения, что заниматься медицинской деятельностью врач может только имея лицензию. Так написано в законе еще в 1993 г.  Так - в мире, каждый врач отвечает за себя. Но наши чиновники не заметили этой записи. Кстати, вторым услвоием явлвется сертификат, выдаваемый общественными профессиональными организациями - это тоже в законе. И это тоже не выполняется. попробуйте нахзначить в Америке БАБ или ИАПФ - сядете. Там лицензия выдается региональная, каждым штатом и подтверждается ежегодно. Есть система признания, например объединенная комиссия выдает сертификат аккредитации, а программы медикейт и м едикер его призанет. Заодно там запрещена экстренная помощь на улице - если у Вас нет соответствующей лицензии. Героика никого не интересует, эту помощь оказывают парамедики.
Второе замечание про врачей первичного звена - они многому научились, и уж поверьте. большая часть их назанчает БАБ, ингибиторы и аспирин. Насчет статинов - вопрос для вас бесспорный, для меня - нет, их эффективность не связана с влиянием на уровень липидов. но коррелирует с воспалительными маркерами. Да еще рабдомиолиз... Да и эффект не выше аспирина. А по совместному применению вообще вопросов пока очень много. И денег стоит.
Если Вы знакомы с основами медицины доказательств, например поучились у нас, то Вам знакомо положение, что каждый видит и запоминает лишь то. что хочет видеть и запоминать. Вот вы приводите Канаду. а у нас шифруют по каким-то канадским исследованиям? Или там в критериях включения написано - коронарная болезнь и точка. Если бы Вы еще сказали коронарная патология - вопросов былдо бы меньше. а коронарной болезни все-таки - как нозологической формы - нет. Как обощение - это не диагноз. Попробуйте внимательно прочитать про МКБ-Х - слава богу Вы оставили вариант. похожий на оригинал ВОЗ. Уверен, Вы хорошо читаете английские тексты, но - не внимательно. Попробуйте сравнить с русским вариантом (хотя может быть заметите и сами). Попробуйте дать определение любимой всеми ИБС как нозологической форме: единый патогенез, симптомы, методы диагностики и лечения. Может получиться? - пока никому не удавалось. Почему - понятно - такой болезни. нозологической формы нет.
П.А.Воробьев

Sokolova » 2008-03-18 22:38:08

Павел Андреевич написал:

Второе замечание про врачей первичного звена - они многому научились, и уж поверьте. большая часть их назанчает БАБ, ингибиторы и аспирин.

Хм... Спорное утверждение. Если хотите, могу загромоздить тред ссылками на ЭПОХА-ХСН, ATP, ДТП-ИМ и прочие отечественные достижения. В последнем из них (кстати, это Москва, где, вроде бы, считается, что все неплохо) аспирин в поликлиниках назначался 49% больных после ИМ, ИАПФ – 51,7%, бета-блокаторы – 55,1%.

Павел Андреевич написал:

Насчет статинов - вопрос для вас бесспорный, для меня - нет, их эффективность не связана с влиянием на уровень липидов. но коррелирует с воспалительными маркерами.

Еще один черезчур, на мой взгляд, оригинальный тезис. Видимо, ребята из АНА/АСС совсем рехнулись, раз дали липидснижающим средствам Класс I Уровень доказательности А. Предуктал со своим II b, конечно, гораздо важнее.
Я даже метаанализ от испуга откопала. Про зависимость эффективности статинов от чего-либо:
CONCLUSIONS: The pleiotropic effects of statins do not seem to contribute an additional cardiovascular risk reduction benefit beyond that expected from the degree of LDL-C lowering observed in other trials that primarily lowered LDL-C.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16286171
Ладно. Вы честно сказали:

Павел Андреевич написал:

каждый видит и запоминает лишь то. что хочет видеть и запоминать.

Видимо, на этом можно закрыть эту раздражающую обе стороны дискуссию. До тех пор, пока стороны не возымеют желание слушать собеседника.

Gilarov » 2008-03-18 23:47:16

Да кто Вам сказал, что больницы нет, Людмила Андреевна! Вы там были? Нет, так побывайте. Обвинения в стяжательстве, пусть и закамуфлированные уж очень убогие. Хватает у Вас денег в Москву ездить - вперед. Не надо только всех по себе судить. Если Вы сами не склонны к альтруизму, то это не значит, что все подобны Вам. Вы уж меня простите, но полемизировать с Вами я не буду. Как писали Ильф и Петров, теща Ипполита Матвеевича была глупа и ее почтенный возраст не позволял надеятся на то, что она когда-либо поумнеет.
Уважаемый Павел Андреевич!
Давайте признаем, что Вы не в полной мере владеете информацией по состоянию современной кардиологии. Я так понимаю, что Вам, как профессору, непристало сознаваться в собственной неправоте. Со стентированием при ОИМ Вы как-то не разобрались, но это поправимо, готов выслать ссылки или целую лекцию. ИБС в МКБ все же есть (см. выше). Что касается статинов и воспалительных маркеров, то это наблюдения Вашей кафедры? Или есть такие работы, если можно, приведите ссылки (только без ошибок)? Приведенный коллегой Соколовой мета-анализ как раз свидетельствует о том, что положительный эффект статинов зависит впрямую от их липидснижающего действия. И последний вопрос: много ли Вы лично назначали статинов и много ли видели случаев рабдомиолиза?

Павел Андреевич » 2008-03-19 07:37:33

Михаил Юрьевич. Видимо мы совсем ушлди от темы, да и бог с ней, так как она себя исчерпала: вопросы заданы, ответов не получено, становиться не по себе от предположений. Личный опыт - как известно - не является истиной в последней инстанции, хотя и принмаиется во внимание при принятии решений. Со ссылкой мог быть конфуз, так как у меня была работа из Интернета, а не публикация бумажная, она могла быть раньше. Хотя вроде совпадают обычно даты. В отношении липидснижающих препаратов - я их никогда не назначал. не назначу и всем, кто меня спрашивает - советую их не принимать. Мне представляется это направление гигантским жульничеством, которое лпнет как мыльный пузырь. Думаю, мнения обсуждать не надо. А насчет протиововспалительного эффекта это. мне казалось, общеизвестным и широко обсуждалось. Странно, что Вы и Ваша знакомая про это не слышали.
В отношении ИБС: в МКБ-Х есть группировочная позиция. которая в английской версии имеет множественное число. что, по мнению авторов классификации, не позволяет отнести эту позицию к обозначению нозологии. Более того. они поставили в скобках указание на несколько нозологических форм, чтобы люди не путались. Но наши граждане, переводя с западного, потеряли множественное число, и получилось, что вроде это болезнь. На самом деле - это обманка. Но именно тут все и попадаются - учат в школе про щемическую болезнь и видят ее - а потом "расшифровывают". Нет, еще раз повторю, признаков болени. нозологии - общего патогенеза, клиники. диагностики и лечения. Заболевания. которые входят в эту группу возникают из-за разных причин, имеют различную клиническую картину (более того, следует проводить диффернциальную диагностику между этими заболеваниями, что не всегда просто сделать), различные подходы к диагностике и уж совсем различное лечение (ситуация в лечении не черно-белая, многое пересекается, но цели лечения абсолютно разные). Впрочем, Вы не первый, кто думает наоборот, у нас теперь вот обсуждается диагноз "хроничекая болезнь почек". Ну-ну. Диагностика нацелена на выявление различий в болезнях, а производители устаревших лекарств пытаются все многообразие патологий сгрузить в обощающие диагнозы - так проще оболванивать врачей и население. Тут вам и БАДы и капиллары (может быть он тоже БАД? - не знаю) и вообще много всего для чистки сосудов. Кстати, щемическую болезнь успешно лечат предукталом, даже доказывают, что по суррогатным точкам помогает. И поддержка личным мнением от самых крупных наших кардиологов у этого замечательного препарата имееется. Но что-то голосов против ваших - уважаемые кардиологи - я не слышал. А нам удалось если не вывести его из государственных поставок, то хотя бы опустить с 1-х мест по затратам на нижние. Для этого пришлось устраивать скандал, доказывать ошибочность щемической болезни и т.д.
Еще раз - каждый слышит, как он дышит. Вот проскочило, что не нужна коаугулологическая лаборатория. Даешь всем аспирин. А с какой целью Вы назначает аспирин? - не буду мучить, с целью снижения агрегации тромбоцитов. Но хорошо известно, что около 30% населения не отвечают агрегацией на аспирин. На этом играют производители тиклопидина и клопидогрела. Иностранщина пошла упрощенным путем - мерять агрегацию не будем (иначе все наши стройные теории сломаются), а будем замешивать тиклид с аспирином в одном флаконе. Другие долго проводят доказательные исследования, сравнивая аспирин и тиклид - клопидогрел. Вроде клиничекая эффективность по конечным точкам - одинакова. Но агрегацию не смотрели в этих исследованиях, и вопрос остался - если так много больных не чувствительных к аспирину, то может быть и механизм его действия иной - не антиагрегантный, а противовоспалительный? Ответа нет. Да, надеюсь, Вы в курсе воспалительной теории патогенеза атеросклероза, а то мечу тут...
И еще меня удивило. что не поминает Вы нитраты. даже посмотрел Ваши советы больным (хотя такие консультации у меня вызывают оторопь - ну да ладно, дело совести каждого заочно консультировать - эффективность такой работы точно не проверишь. зато самоудовлетворение какое!) - там про нитраты в очевидной ситуации не нашел ни слова. Видимо Вам не говорили про 5 обязательных признаков стенокардии, Вы учились ишемической болезни, но там очевнь важный признак - эффективность нитратов. А даме дают десятки советов - и тебе стресс-эхо, и медикаментозные нагрузки и чего только нет - а про нитроглицерин - ни слова. У нее уже был диагноз климактерической кардиопатии, ей уже про это говорили, но никто не спросил элементарные симптомы этой патологии - кардиологи про нее не слышали, все щемическая болезнь, да статины с аспирином. При этой патологии помогают БАБы и доброе слово, тетка в тревоге, она про пустырник сама знает - а вы ее грузите опасностью и не нужными исследованиями.
И наконец .- За Вас попросили. Попросили оставить вас в покое с Тарусой. Оставляю. Если кто не спровоцирует - про Тарусу ни слова. А то всплывет какая-то грязь, честное слово, не ради нее начинался разговор. Я представляю, какие кошки на душе у тарусских товарищей скребут, но не предполагал я такого поворота темы. Просто надо научиться отвечать на вопросы, а не плескаться эмоциями, может быть всего и не выслушали бы, остались бы такими белыми и пушистыми. А так...
П,А.Воробьев
Забыл. Дописываю. В нашей стране больные в основном покупают лекарства сами. а когда изучали сердечную недостаточность - это был основной способ получить лекарства - ДЛО еще не работало (хотя оно оплачивает предуктал, церебролизин, ноотропил и иже с ним в основном). Так вот, врач смотрит на кошелек пациента и не назначает ему то, что надо не только потому, что не занет, а потому, что пациент все равно не купит. Опять вопрос к системе, а не к врачам. С дургой стороны - в 59 больнице изучали истории больных (не буду врать - мне кажется, что было это с сердешной недостаточностью). и выяснили, что врачи этой весьма продвинутой клиники не назначают ИАПФ очень часто. Михаил Юрьевич, я могу не помнить деталей, их можно уточнить у вашего начальства. если Вы про это не слышали. Точно помню, что врачи "желели" женщин, мужчинам рекомендавали этот препарат чаще. Много проблем, ное слди к ним подходить плоско, рещить их не сможем.
П.А.Воробьев

Людмила Андреевна » 2008-03-19 10:14:33

Gilarov написал:

Если Вы сами не склонны к альтруизму, то это не значит, что все подобны Вам. Вы уж меня простите, но полемизировать с Вами я не буду. Как писали Ильф и Петров, теща Ипполита Матвеевича была глупа и ее почтенный возраст не позволял надеятся на то, что она когда-либо поумнеет.

- Склонна к альтруизму (то есть я есть альтруист), но, к сожалению, на этом основании не могу так же судить обо всех (то есть "по себе"). Да и любой вменяемый вор обладает хотя бы минимальной логикой, чтобы не считать, что все воры. И не буду Вас обижать (типа "в 20 лет ума нет? и не будет!"), но с логикой у вас не очень хорошо.
А возраст у меня -  самый расцвет творческих сил и умственных способностей. И не возражайте! :)
Полемизировать со мной не надо, спорить о методах лечения в этой теме не стоит, тем более, со мной, но не  стоит и доказывать мне, как хороша у нас больница. И спор ведь не об этом - отвлекались.
В связи с шумихой  вокруг "тарусских врачей", "уникального медицинского центра" (?), "суперсовременного межрайонного кардиологического центра"(?!) были заданы простые вопросы, на которые никто не ответил. Были только  неприличные выпады против Павла Андреевича со стороны двух "тарусских врачей".
Я на Вас не обижаюсь (за "глупую тёщу"), и Вы не обижайтесь, пожалуйста. Спасибо, что уделили мне внимание.
С уважением и почтением,

Людмила Андреевна » 2008-03-19 12:03:57

P.S. Не обиделась, но  не могу молчать.

Gilarov написал:

Обвинения в стяжательстве, пусть и закамуфлированные уж очень убогие. Хватает у Вас денег в Москву ездить - вперед.

- непонятно, как это - "убогие", если они закамуфлированы, и где эти обвинения?
По поводу "хватает денег ездить в Москву - вперед!". Грубо с Вашей стороны... Хватает, не хватает - не в этом дело - приходится ведь изыскивать!
А из Кремёнок, что - можно ездить на обследование бесплатно на персональном реанимобиле?  А там рядом - Обнинск, а из Жуково до Обнинска - ещё ближе. Ферзиково - ближе к Калуге, чем к Тарусе, и автобусных рейсов в Калугу много, а в Тарусу - ни одного.
Итак:
В Москву - 4 автобусных рейса, В Кремёнки два  (утром и вечером), в Серпухов - 11 рейсов (плюс маршрутное такси - билеты по 38 руб), а в Ферзиково, в Жуково, в Износки - ни одного! А больницы там имеются и должны оказать срочную помощь. Скорая может доставить инфарктника в ближайший кардиологический центр - либо в Калугу, либо в Обнинск (это Калужская область). Самостоятельно  в плановом порядке (профилактика)  можно обращаться, куда хочешь, или кому довряешь - как в Серпухов, так и в Москву, ну и в Тарусу  к кардиологу в нашу ЦРБ, где уже  выделены 14 кардиологичесих коек (если не отфутболят :(  ). Если этих коек слишком много, можно уступать другим больным, так как это - одно терапевтическое отделение, а не "медицинский Центр". При узаконивании "Центра" из Жуково, Износков, из Ферзиково будут с жалобами на сердце посылать на обследование в Тарусу - вместо  Калуги или Обнинска. А удобно это больным, или нет, никого не волнует. Врачам захотелось заиметь центр в любимой Тарусе, и они поимеют больных, которых им почему-то уже "не хватает". Кто не знает, что бывает, когда приезжаешь издалека с направлением в Центр? "У нас запись на месяц вперёд, но если хотите, можем обследовать сегодня, но за плату..."
Поэтому и остались не выясненными вопросы, давно поставленные Министром здравоохранения области:
необходимо представить,    согласовать    и    защитить    объемы    медицинской    помощи специализированной     кардиологической     помощи     по     потокам     больных   из Ферзиковского и Жуковского районов; 
- подготовить и представить стандарты лечения кардиологических больных, согласованные с главным нештатным кардиологом области Голубевым А.Ф.;

----------------------------------
P.S. У Вас появилась достойная поддержка - "Татьяна Алексеевна" - см. ниже.

Gilarov » 2008-03-19 16:01:25

Уважаемый Павел Андреевич!
Начну с МКБ. ИБС в ней все же есть, пусть как собирательное понятие. Но я и не утверждал, что надо прописать только ИБС. Есть стенокардия, есть инфаркт и т.п. А вот чего в МКБ нет, так это климактерической кардиомиопатии. Ее вообще нет, потому и кардиологи о ней не слышали. ИБС (если понимать под тем что Вы пишете стенокардию) имеет свои диагностические критерии.
Теперь про агрегацию и аспирин. К сожалению, на сегодняшний день надежных методов измерения агрегации нет. Нет поэтому и норм агрегации. Говоря о коагулогической лаборатории, я имел в виду, что ее наличие не является необходимым для проведения тромболизиса при инфаркте (это так, к слову). На сегодняшний день имеются попытки измерения агрегации, прежде всего у пациентов со стентами, но пока никто это в качестве рутинной меры не рекомендует. То что механизм действия аспирина отличен от противовоспалительного, говорит эффективность его малых доз. Теперь о воспалении и статинах, которые Вы не назначаете. Если Вы делаете это сознательно, то, например, при ОИМ стандарт медицинской помощи (высокотехнологичной) их применение предусматривает. Правда в стандарте помощи амбулаторной они уже по удивительному стечению обстоятельств отсутствуют. Более того, отсутствуют они и в стандарте по лечению атеросклероза. При этом статины входят во все международные рекомендации по лечению ИМ, стенокардии, артериальной гипертензии. Вы позиционируете себя, как поборник медицины, основанной на доказательствах. Между тем, эффективность статинов и их влияние на твердые конечные точки доказана во многих РКИ. Про противовоспалительные и другие плеотропные эффекты статинов я слышал. Но приведенный мета-анализ говорит о том, что главный эффект - это снижение уровня ЛПНП. Кстати о воспалительной теории атеросклероза. Попытки лечения кортикостероидами при атеросклерозе с треском провалились.
Теперь про нитраты. А чего о них говорить-то? Их роль всем известна. Улучшая качество жизни, они не влияют на продолжительность жизни.

Павел Андреевич » 2008-03-19 17:26:06

Михаил Юрьевич. Времени нет. но если вы дадите ссылку на то, что нитраты не увеличивают продолжительность жизни - буду призантетел. Пока. сколько не искал (может не очень глубоко) я такой работы не видел. Хотя вероятно - это так. Но нитраты являются способом дифференцировать стенокардию и климактерическую кардиопатию (читайте пожалуйста внимательно - не кардиомиопатию, а кардиопатию). Если вам не известна эта патология - мне вас жаль. так как процентов 10-15 женщин - минимум, которым вы лепите ИБС  на самом деле страджают климактерической кардиопатией. Она хорошо изучена, описана в начале 70-х годов, но. действиетльно, кардиологи отрицают ее наличие. При этой болезни не назначишь статины и аспирин - нет показаний и не будет прибытка. Но опять, это не занчит, что этой болезни нет.
Книга кардиалгии выдержала уже 3 издания (с 73 года), она являетися библиографической редкостью, но если попросите я вам могу дать. Кстати, МГГ с папашей тоже про эту болезнь писали много, врожде даже книга была (не видел).
П.А.Воробьев

Людмила Андреевна » 2008-03-19 21:40:35

Новости. Глава администрации Тарусского района ("премьер-министр" - по контракту) подал в отставку, отставка принята. Из облцентра предложили (привезли) нам другого на эту должность.
Глава муниципального района ("президент района" - председатель районного собрания депутатов ) вместе с заместителем отстранены депутатами от должностей (несколькими днями ранее Главе выражено недоверие со стороны депутатов). Хотят и отозвать из депутатов.
Оборудование для обследований находится в собственности Фонда помощи, президентом и учредителем которого является врач Максим Осипов (Павел Андреевич! Вы обмолвились, что это тянет на уголовное дело?).
Как депутаты догадались, что во всём виноват Глава района ("президент")???
http://praktika.borda.ru/?1-16-0-000000 … 1205962222 - открытое письмо губернатору области от Главы администрации района Ю.В. Нахрова.

Kolos Igor » 2008-03-20 10:37:06

Павел Андреевич написал:

Михаил Юрьевич. Времени нет. но если вы дадите ссылку на то, что нитраты не увеличивают продолжительность жизни - буду признателен.

Жаль, уважаемый Павел  Андреевич, что времени нет. Эх, а так все хорошо начиналось..
1. Организовывать здравоохранение должен человек, видящий для кого он это делает. Принципиально здравоохранение организовывается для пациента, а не для государства. Если во главу угла не ставится приоритет личности над государством (в мирное время), то мне жалко это государство. Оно обречено.
2. Вы говорите о кардиологии космические глупости, даже не делая реверансов, что это Ваше личное мнение. Это полностью решает вопрос с Вашей компетенцией. Уважаемый Павел Андреевич, Вы для меня лично абсолютно не компетентны в кардиологии. Но это пол-беды. Знать все невозможно.
3. Вы ссылаетесь на отечественных авторитетов, которые для меня не компетентны. Т.е., Вы не можете отличить Божий дар от яичницы. А вот это уже беда. Дело даже не в том, что нитраты и бета-блокаторы доказано не продлевают жизнь пациенту со стенокардией, а статины делают это превосходно(для меня глубоко все равно, как сатины это делают), но если это происходит и доказательства бесспорные, то их неназначение - преступление. Важно не знать (для этого есть компьютер и интернет), а уметь найти.
4. А теперь почти еретический вопрос: если Вы не умеете искать и анализировать надежную информацию (в данном случае по кардиологии), то м.б. и другая информация не совсем из надежных источников? Понимаете, к чему клоню Павел Андреевич?

М. А. Осипов » 2008-03-20 11:55:41

ren_yumi написал:

Павел Андреевич написал:

В отношении липидснижающих препаратов - я их никогда не назначал. не назначу и всем, кто меня спрашивает - советую их не принимать.
П.А.Воробьев

Да по вам тюрьма плачет!

Павел Андреевич, ответьте ей из Лермонтова: Пускай она поплачет, / Ей ничего не значит.

Gilarov » 2008-03-20 13:12:54

У Вас, я так понял, Людмила Андреевна, с Нахровым свои интересы?
Уважаемый Павел Андреевич!
Вы несколько непоследовательны. То Вы говорите, что ИБС в МКБ нет (хотя она там есть) и на этом основании утверждаете, что данный диагноз не имеет права на существование и что он есть только в РФ, то вдруг вводите термин "климактерической кардиопатии" (кстати, в чем отличие кардиопатии от кардиомиопатии?), которой вообще никто в мире не знает, ссылаясь на книги времен очаковских и покоренья Крыма. Также мне хотелось бы узнать, где я могу получить прибыток за назначение статинов и аспирина. Может еще отдельно за ИАПФ заплатят? И пока уж речь о статинах... То что их нет в стандарте по инфаркту (амбулаторном) отражает Вашу позицию и Ваше участие в его создании? Нет их и в стандарте лечения атеросклероза.
Что касается нитратов, то их роль достаточно четко определена в рекомендациях по лечению стабильной стенокардии, как Европейских, так и американских. И звучит так:
1. Sublingual nitroglycerin or nitroglycerin spray for the immediate relief of angina. (Level of Evidence: B)
2. Calcium antagonists† or long-acting nitrates as initial therapy for reduction of symptoms when beta-blockers
are contraindicated. (Level of Evidence: B)
3. Calcium antagonists† or long-acting nitrates in combination with beta-blockers when initial treatment
with beta-blockers is not successful. (Level of Evidence: B)
4. Calcium antagonists† and long-acting nitrates as a substitute for beta-blockers if initial treatment with
beta-blockers leads to unacceptable side effects. (Level of Evidence: C)
И отнесены они к группе препаратов, не влияющих на прогноз.

Михаил Владимирович » 2008-03-20 13:59:14

Что же это получается, общество доказательной медицины не включает в стандарты международно признанную группу препаратов из-за того что один из руководителей считает их неэффективными???
Какая же это EBM????

Михаил Владимирович » 2008-03-21 10:09:09

Опять же странно, почему правозащитники защищают туалеты а не пациентов, которым повезло наконец то получать качественную медицинскую помощь.
Как проходит процесс назначения городского правозащитника? Почему он ръяно встал на защиту местного чиновника, выкладывая в сеть явно инсайдерскую информацию?

Людмила Андреевна » 2008-03-22 10:37:11

ren_yumi написал:

Ничего не пойму. Кто это написал?

- Для тупых (для тупой, или тупого?):
- письмо, приведённое  выше  адресовано ей (или ему?) - от меня, что видно в личной почте.

Модераторам: примите, пожалуйста,  меры против флейма.

Людмила Андреевна » 2008-03-24 13:57:26

Если кому интересно:
http://praktika.borda.ru/?1-18-0-000000 … 1206601379 - тут моя подборка цитат из ссылок со "спецсайта":
http://konflikt.tarusa.ru/index.phtml?obr.htm  - Конфликт в Тарусской больнице.
Посмотрите непременно ! хотя бы первую страницу свйта с нижеприведённым текстом. Очень впечатляет "оформление"
===========================
Администрация сервера «TARUSA.RU» организует данный сайт «http://konflikt.tarusa.ru/» с целью публикации на нем информации от депутатов Районного Собрания и избирателей Тарусского района для уменьшения информационного шума вокруг данного вопроса. Анонимная информация не принимается.

Замалчивание данной проблемы вредит имиджу нашего города.

Для размещения информации необходимо обратиться к секретарю Районного Собрания Мезениной В.П. (тел. 2-53-55), администрацию сервера «TARUSA.RU» (тел. 2-32-16).

Администрация сервера «TARUSA.RU» предлагает создать независимую общественную ред.коллегию в течение 2-х дней.

До создания такой ред.коллегии создается временная из А.П. Петрова – администратора городской сети и О.М. Исупова.
======================================
Внимание, сообщение отредактировано, так как "конфликт" помещен в раздел "Таруса", тут подраздел про конфликт:
http://praktika.borda.ru/?0-18-0

Людмила Андреевна » 2008-03-25 09:13:40

Здесь создан новый раздел - "ТАРУСА" и открыт подраздел "Конфликт в Тарусской районной больнице" :
http://praktika.borda.ru/?0-18-0
Районная газета Октябрь напечатала лишь одну статью на тему - писателя С.Е. Михеенко:
http://www.tarusa.ru/tarusa/red/razm.htm
После этого всякая публикация на эту тему разрешается только по визе "внешнего управляющего" из г. Калуги Е. Мальцева.
Отклики жителей района пока что не принимаются. Будет "выборка".
Районное собрание, точнее его бывший глава М.Б. Добриян (он же депутат и Глава Муниципального образования "Тарусский район") организовал силами подотчётных ему лиц "закрытый" сайт, с "временной редакцией":
http://konflikt.tarusa.ru/index.phtml?obr.htm

Павел Андреевич » 2008-04-17 09:42:19

Так чем все закончилось? Борьбой одного чиновника против другого? Под свист и улюлюканье всего цивилизованного мира. Как народ Тарусский - вышел поддержать замечательных врачей? Сказал им спасибо и поклонился в ножки московскаим варягам? Или это быдловатое население не поняло выскоих порывов и материев? Или все обошщлось лишь анонимкой в прессе, где главный фигурант пишет так, как видит, близко к истине, но слегка передергивая?  Или одергивания из Вашинтона всем все объяснили: может там планируется база НАТО? Секретный полигон?
И смех разбирает от всего, и грусть за наше общество, где не переводятся кликуши. Кризис жанра у сорокалетнего мужчины - дело известное. Тянет на подвиги - тоже все слышали. Кому бес в ребро, кому - в народ поход. Но почему о таком "подвиге" так широко нужно оповещать. Ведь и в других местах работают молодые нормальные врачи. Какое-то истерическое начало у всей этой истории, болезненная подоплека.
П.А.Воробьев

Павел Андреевич » 2008-04-28 22:40:05

Аноним. Зачем вы так боитесь и прячете личико. Ну написали гадость, пукнули в обществе - но ведь подтерли, исправили сразу, через пол-часа. Я спрашиваю - чем история закончилась, а вы в ответ, хам, мол, не суйся. Слово - не воробей, и даже если вы позатирали, оно осталось.
Нельзя считать нормальной работу, когда врач бывает наездами 2 раза в неделю, а пишет про интенсивную терапию. Злости нет, есть грусть, что народ электронный хавает всю эту бодягу и пишет письма пачками. Я не знаю, что за всем этим стоит, но меньше всего - создается впечатление - забота о людях вообще, и о больных - в частности.
П.А.Воробьев

Павел Андреевич » 2008-05-14 22:23:27

Таких людей, как почечный аноним, именуют либо стукачами, либо провокаторами. Не знаю, что и кто там написал про Юдина, слышал историю его ареста из уст людей, знавших его близко. Что-то не вяжется с теми рассказами, которые пришлось слышать. Ну да ладно, тут не до истины, важно замазать, а там - трава не расти.
Все-таки - почему Вашингтонпост печатает статью про маленькую больничку в неприметном поселке? откуда такой интерес. Может там рядом Пущино, Обнинск, бывший закрытый город микробиологов, активно развивается отечественная фармпромышленность (Оболенск). И все - в непосредственной близости от городка Таруса. Ну не может не наводить все это на размышления... Или баналько, хапнуть землицы, потом продадут - места-то хорошие. Простое рейдерство такое? Тоже - вариант. И почерк даже знаком.
П.А.Воробьев

Павел Андреевич » 2008-06-20 21:53:16

У них нет бракеражного журнала
Невозможно представить эту историю ни в одной стране мира. Никто в трезвом уме и здравой памяти не станет воевать против бесплатной больницы для бедных. Ни одна местная власть против воли власти федеральной не будет так изощренно сживать со света абсолютно позитивное и полезное для народа учреждение - благотворительную женскую больницу, бесплатную для государства и для обездоленных.
За 14 лет на счету больницы Айшат Магомедовой - 46 тысяч спасенных душ. Федеральная власть пытается это учреждение спасти - и не может. Что за чудеса?
На Северном Кавказе бесплатную больницу для женщин выселяют из помещения по суду. Год назад они суд выиграли, теперь - проиграли. Суд один и тот же.
Пошли звонки из Москвы. Но, скажем, министру Голиковой в дагестанском минздраве сказали: ах, вас обманывают, никого там не лечат, Магомедова занимается популизмом…
Теперь лечить бедных бесплатно - популизм, а роды за 10 тысяч - нормально? С каких это пор подчиненные безнаказанно вводят в заблуждение начальство?
С тех пор, как медицину курируют силовые структуры?
Представитель прокуратуры без обиняков ответил судье, что дело против больницы - инициатива УФСБ. Вот поэтому против больницы выслана тяжелая бронетехника власти: прокуратура, суд, пожарная охрана и ручная пресса. УФСБ не нравится в этой больнице, что врачи там - верующие. Но в этом мире только верующие работают не за страх и не за деньги.
В сегодняшней России доктор Гааз мотал бы срок, а бесплатные больницы Склифосовского, Морозова и Филатова закрыли бы за популизм
В Дагестане не нравятся мусульманки, лечащие детей и рожениц. В Пензе не нравятся мусульмане и православные, которые учат своих детей. В Кингисеппе не нравятся протестанты, которые спасают наркоманов. В Москве очень не нравился православный приют для детей, спасенных от милиции, которая торговала ими как проститутками. Продолжать? В каждой области нашей страны, за редчайшим исключением, УФСБ или МВД не нравятся те или иные бескорыстные люди. В сегодняшней России доктор Гааз мотал бы срок, а бесплатные больницы Склифосовского, Морозова и Филатова закрыли бы за популизм.
Вместо извинений и грамот с медалями в больницу шлют проверку за проверкой. Минздрав Дагестана негодует в печати, что в столовой у Магомедовой нет меню-раскладки и бракеражного журнала.
Пройти пожарную и любую проверку невозможно, если есть установка, чтобы вы ее не прошли. Установка есть. Вот поэтому 300 женщин и 20 мужчин вышли на демонстрацию в защиту больницы 19 мая. Теперь их судят, и им угрожают вне стен суда.
А местные газеты печатают гневные статьи: больница не хочет платить 400 тысяч рублей налога. Нет таких денег у благотворительной больницы. Нигде в мире государство не облагает поборами благотворительные учреждения. Более того, больнице помещение 14 лет назад та же власть даровала бесплатно и безвозмездно. А теперь задним числом объявила этот дар незаконным. Врачам больницы пригрозили, что они лишатся всех государственных мест, где они деньги зарабатывают. А у них семьи…
В «Дагестанской правде» - пасквиль в лучших советских традициях: «14 соток в центре города, или За чей счет благотворительность?»
Директор больницы Айшат Магомедова под гнетом всех этих несчастий слегла. Она не может ходить - буквально.
Единственная власть, которая запрещала благотворительность, - советская. Но она людям предоставила право на бесплатную медицину и бесплатное образование. О чем радеет власть нынешняя?
19.06.2008
Материал опубликован в "Газете" №113 от 20.06.2008г.

kbk » 2008-06-21 00:32:46

Как же вы мне напоминаете профессора Выбегалло.... ну разве что лихой мотоцикл появился.  А так, все как и 196....
Кстати  kbk переводиться не " какой то там кабак" - это для вас было бы желательно.  А совсем просто - "Общественная комиссия по борьбе с коррупцией"

Павел Андреевич » 2008-07-04 14:47:33

А вот и про землицу, пришло по спаму. Но как-то усе у тему:
Продажа земельных участков в Тарусском районе, Калужской области недалеко от г. Таруса. (Симферопольское направление)
- Участок 51 га в категории "под дачное строительство" (продается весь). Река Таруса протекает по границе участка, лес рядом, электричество на участке, до газовой подстанции высокого давления - 800 м.
- Участок 53,5 га в категории <под дачное строительство> (продается весь). Лес - вплотную к участку, асфальтированная дорога, электричество и газ по границе, до реки Таруса - 800 м.
- Участок 5,5 га в категории <сельхозназначение> Лес - вплотную к участку, до асфальтированной дороги, газа и электричества - 300 м, до реки Таруса - 1,5 к м.
Cтоимость участков, фотографии и дополнительная информация по тел.: +═7(926)275 - 36 - 00 или по e-mail: sectorprize@gmail.com <http://win.mail.ru/cgi-bin/sentmsg?compose&To=sectorprize@gmail.com>

Продажа земли сильно зависит от воли администрации района, мимо него, главы - не пронести. Может, пронести и не сумели, сняли товарища, теперь дорога открыта?
П.А.Воробьев

julia » 2016-09-24 21:16:51

Морг в Тарусе предложили оборудовать на частные средства
07/06/2016
Как сообщали ранее «Калужские новости», привлечь частные инвестиции для создания в Калужской области централизованного патологоанатомического бюро предложила министр здравоохранения региона Елена Разумеева.
Отдельно министр отметила, в тарусской районной больнице для морга смонтировали новое модульное здание, но 3 миллионов на оснащение его оборудованием в бюджете нет.
- Предлагаю передать это в концессию. Использование модели государственно-частного партнерства позволит улучшить ситуацию в системе здравоохранения за счет оптимизации средств и перенаправить средства бюджета, высвободившиеся от содержания зданий, на цели непосредственно лечения пациентов, считает Елена Разумеева.
На заседание координационного совета по развитию в области государственно-частного партнерства также отмечалось, что в регионе существует проблема с похоронными агентствами и централизованной доставкой в морг умерших, которым не требуется судебно-медицинская экспертиза. Планируется, что с помощью частных инвестиций будет организована ритуальная служба предпохоронной подготовки тел и обеспечения процедуры прощания.
http://kaluganews.ru/fn_179501.html

Павел Андреевич » 2016-09-30 07:40:38

Свежайшая идея. Бизнес на морге. Правда, там уже столуются похоронные конторы, так что просто легализуют сложившуюся ситуацию. И справки будут выписывать какие надо...